58岁男子,血脂增高5年,未重视。半年前无明显诱因感头晕,无头痛、耳鸣,无恶心、呕吐,无肢体感觉或活动障碍。问题出在……

主诉:血脂升高5年,头晕半年。

现病史:5年前体检发现血脂升高,无自觉症状,未重视。半年前无明显诱因感头晕,无头痛、耳鸣,无恶心、呕吐,无肢体感觉或活动障碍,为进一步诊治来我科。
既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:抽烟30余年,约20支/天,偶有饮酒,司机。
家族史:5年前母亲死于“脑卒中”;父亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 74次/分、BP 146/92mmHg,W t.80kg,Ht.165cm,BMI 29.38kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率74次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹型肥胖,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。随机血糖:6.7mmol/L。

【病史特点】

1.中年男性,病程长,起病缓慢。
2.血脂增高多年,头晕半年。
3.大量抽烟。
4.5年前母亲死于“脑卒中”。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)高脂血症:血脂、肝功能、肾功能、甲状腺功能检验。
(2)头晕:头颅CT、颈椎X线片、颈动脉彩超、经颅多普勒。
(3)血压增高:24小时动态血压、心电图、超声心动图。
(4)肥胖:饮食控制,减肥运动。
(5)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐糖耐量试验、结肠镜检查。

【结果】

辅助检查:血生化检验:总胆固醇(TC)6.5mmol/L、甘油三酯(TG)3.34mmol/L、低密度脂蛋白(LDL-C)4.34mmol/L、高密度脂蛋白(HDL-C)1.57mmol/L。肝功能、肾功能、甲状腺功能未见异常。糖耐量试验:空腹血糖5.8mmol/L、餐后1小时血糖10.5mmol/L、餐后2小时血糖6.4mmol/L,胰岛素分泌正常。心电图:窦性心律,电轴不偏。颈椎X线片:生理曲度存在,各颈椎椎体骨质完整,边缘光滑清晰,未见骨质增生或破坏。颈动脉彩超:双侧颈动脉粥样硬化伴混合斑块形成,中度狭窄。头颅CT:平扫未见异常。经颅多普勒:动脉顺应性减退,大脑双侧后动脉血流速度减低。24小时动态血压:24小时平均血压148/73mmHg,最高收缩压168mmHg,最高舒张压89mmHg。超声心动图:主动脉硬化。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)混合型高脂血症:瑞舒伐他汀。
(2)高血压2级很高危:苯磺酸氨氯地平片+缬沙坦。
(3)颈动脉硬化伴斑块:瑞舒伐他汀+阿司匹林。
(4)肥胖:饮食控制,加强体育锻炼,减肥运动。
(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭血压测定仪、结肠镜检查。

【治疗效果】

患者住院3天,完善相关检查,明确诊断。住院1周复查血脂:TC 6.12mmol/L、TG 3.17mmol/L、LDL-C 3.4mmol/L、HDL-C 1.55mmol/L。肝功能、肾功能未见异常。血压控制在115~130/75~85mmHg。患者未诉不适。办理出院。在全科门诊继续治疗。4周后门诊复诊,血脂:TC 5.32mmol/L、TG 2.27mmol/L、LDL-C 2.3mmol/L、HDL-C 1.65mmol/L。肝功能、肾功能未见异常。血压控制在正常范围。体重减轻3kg。头晕较前好转。12周后门诊复诊血脂:TC 4.04mmol/L、TG 1.68mmol/L、LDL-C 2.13mmol/L、HDL-C 1.68mmol/L。肝功能、肾功能未见异常。血压控制在正常范围。体重65kg,BMI 23.87kg/m2。未诉不适,患者血脂、血压、BMI控制达标。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：5,505,507
出版：人民卫生出版社