2005年10月22日 晴

chuangming1979

经过

前两天到普外科会诊插尿管：78岁男性，胃穿孔术后因发生切口疝行切口疝修补术，术后出现排尿困难（膀胱高度膨隆），护士予插尿管不成功，请会诊。我看到尿道外口有新鲜出血，估计护士插尿管时尿道有损伤，因此我给病人插尿管时，为了减轻病人的不适从而达到增加插尿管的成功率，从尿道外口注入20ml 丁卡因进行表面麻醉，取16 号尖头超滑尿管，插到前尿道中段时感觉有阻力，改变方向及换用圆头尿管均未能成功，感觉进了假道，有新鲜血从尿道外口溢出。但就在我开始插尿管不到1分钟，病人就开始出现烦躁、口齿不清、呕吐，血压170／100mmHg。最终因为病人不合作而终止插尿管，肌注10mg 安定后病人逐渐安静下来，予改行膀胱穿刺造瘘。

病人是在术后发生尿潴留，其基础病情基本稳定，估计排尿困难可能与卧床或老年性前列腺增生有关，也不排除原来有尿道的畸形（插尿管时遇到假道），查看病历，病人的各项生化检查也没问题，为什么插尿管过程中会突发烦躁和血压升高呢？我觉得仅用尿潴留（时间也不长）很难解释，会不会是表面麻醉时丁卡因进入损伤的小血管而引起的反应呢？

带着这个想法，我查阅了各种资料文献，考虑是局麻药进入血管引起毒性反应所致，主要表现为中枢神经及循环系统的变化。中枢神经的抑制性神经元容易遭受局麻药的抑制，结果使兴奋性神经元的作用相对加强，由此引起中枢兴奋和惊厥。如局麻药浓度继续升高，则兴奋和抑制性神经元都受到抑制，即引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志模糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻药中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭，甚至心跳停止。在处理上应该立即停用局麻药，吸氧，维持生命体征（特别是有呕吐时防止误吸入），抗惊厥（静注安定0.1～0.2mg／kg 或2.5%硫喷妥钠3～5ml，亦可在有气管插管条件下使用肌松药）。我想，对于有可能使药物进入血液循环的情况时，最好不用，即使用也要减量或稀释。

心得体会

作为一个毕业两年的住院医生，拥有在泌尿外科工作一年多的经验，自以为应付插尿管这么一个小操作绰绰有余，然而就是这么一个小操作差点就出了大问题，幸好当时处理正确、及时，才没有引出大问题来。

来源：《住院医生日记》
作者：辛永宁
参编：陈定贵 张鸿飞 佃李藏芬 陈光磊 陈定贵
页码：246-247
出版：人民卫生出版社