【一般情况】

男，58岁，汉族。

【主诉】

阵发性心前区疼痛3年，加重15天。

【病史摘要】

患者3年前步行100m即出现心前区疼痛，休息后心前区症状可缓解，未系统诊治，15天前活动后上述症状明显加重，向左肩部放散，患者自服速效救心丸，开始症状缓解，后来症状不缓解，就诊于当地医院，经相应处理后症状缓解出院（具体诊治不详）。入院当日晨起后无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷，呈压榨性疼痛，持续时间约2小时，来笔者医院就诊。

【查体】

胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心界不扩大，心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率85次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

【辅助检查】

1﹒心电图变化

见图5‐35‐1和图5‐35‐2。

2﹒心肌损伤标志物

入院时肌钙蛋白0.05ng／ml、肌红蛋白283.80ng／ml，入院后10小时肌钙蛋白0.3ng／ml、肌红蛋白247.70ng／ml。

3﹒冠状动脉造影结果

：左主干未见明显狭窄，前降支近中段可见约70%～80%的狭窄，中段可见约80%的狭窄，第一对角支中段80%狭窄，回旋支近段迂曲，可见约75%的狭窄，钝缘支中远段闭塞，右冠远段后降支近段可见约90%的狭窄，整个血管内膜欠光滑。

"图5‐35‐1 入院心电图：窦性心律，V1～V3导联ST段略抬高

图5‐35‐2 入院后10小时心电图：窦性心律，V1～V3导联ST段略抬高，较前无明显动态改变

【病情分析】

患者既往有典型的心绞痛症状，本次入院疼痛时间长，心电图示V1～V3导联ST段略抬高，但不具有心肌梗死的典型表现，而急查肌钙蛋白又未见明显异常，因此不能明确该患者是否是急性心肌梗死。及时正确的诊断将决定下一步的治疗，如考虑急性心肌梗死，发病2小时应立即行PCI术或溶栓治疗。否则将错过心肌梗死的最佳治疗时机。笔者分析：经反复追问病史，结合患者临床症状及现有检查，可基本除外其他原因引起的心前区疼痛。虽然肌钙蛋白没有增高，考虑心肌梗死的急性期刚刚发病，血清中尚不能检测到心肌损伤标志物，于是向家属交代病情，患者及家属同意介入治疗，急诊行冠状动脉造影检查，证实了急性心肌梗死的诊断，并在钝缘支闭塞处植入1枚支架。1周后疼痛缓解。再次行PCI术，处理剩余狭窄，患者随访半年，未出现心绞痛。在患者入院10小时后再次复查肌钙蛋白明显增高，证实了心肌梗死判断是正确的，而且是刚刚发病。应用心脏肌钙蛋白T（cTnT）升高作为心肌梗死的诊断标准，与CK相比，诊断率增加74%，与CK‐MB相比，诊断率增加41%。基于上述现状，全球心肌梗死工作组［欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）、欧洲高血压学会（EHS）和世界卫生组织（WHO）］对心肌梗死进行了新的定义。2007ESC共识提出的心肌梗死诊断新标准：检测到心肌坏死的生化标志物（最好是cTn）升高超过正常值的九十九百分位，有心肌缺血的证据并有以下情况之一：

1﹒缺血性症状。

2﹒新发生心肌缺血的心电图改变（新发生的ST段改变或新的左束支传导阻滞）。

3﹒心电图上病理性Q波形成。

4﹒新发生的存活心肌的丢失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

5﹒心脏性猝死，有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB；PCI有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物升高超过正常值3倍；冠状动脉造影或尸检证实的支架内血栓，并符合自发心肌梗死。

6﹒CABG有关的冠状动脉缺血事件伴有心肌生化标志物升高超过正常值5倍。

7﹒无心肌生化标志物结果的情况下，新发生的存活心肌丢失的影像学证据伴心肌缺血症状。

8﹒尸解病理发现急性心肌梗死。

此患者入院时因为刚刚发病，cTn还没有增高，仅有症状是典型的心绞痛，心电图有缺血的改变。如果按照新的诊断标准诊断为心肌梗死则证据不足。但如果等待10小时之后肌钙蛋白增高才诊断心肌梗死，就耽误了最佳的治疗时机。所以，遵循指南是必要的，但个体化诊断不能忽略。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：123-127
出版：人民卫生出版社