【病历摘要】

患者，女性，60岁，农民。主因“肉眼血尿7天”于2007年9月来急诊就诊。入院前7天患者开始无明显诱因出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛，无牙龈出血，无黑便。就诊于当地医院，查腹部B 超未见异常，实验室检查血常规示WBC 11×109／L，HGB 108g／L，PLT 212×109／L。诊为泌尿系感染，经抗炎治疗后无效，并出现乏力、头晕。复查血常规示WBC 16×109／L，HGB 58g／L，PLT 232×109／L；凝血分析示PT 62秒，INR 8﹒6，APTT 80秒，FIB 320mg／dl，D‐二聚体200ng／ml。以凝血功能障碍转来笔者医院急诊。

患者长期住在农村，平时体力较好，未曾系统体检，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认传染病病史及接触史。无烟酒嗜好。

入院查体：T 36﹒7℃，P 93次／分，R 18次／分，BP 130／70mmHg。神志清楚，精神差，贫血貌，四肢皮肤可见瘀斑，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，HR 93次／分，心律齐，心界不大。腹部无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。神经系统查体无定位体征。

辅助检查：血常规：WBC 17×109／L，HGB 48g／L，PLT 262×109／L。凝血分析：PT 82秒，INR 10﹒6，APTT 不凝，FIB 360mg／dl，D‐二聚体200ng／ml。肝肾功能正常。腹部B 超：肾盂扩张，膀胱内可见团状漂浮物，肝、胆、胰、脾及双肾均未见异常。

初步诊断：凝血障碍原因待查。入院后给予新鲜冰冻血浆400ml 及凝血酶原复合物两瓶治疗，血尿稍有减轻，但实验室检查PT、APTT 改善不明显。

【分析】

出血性疾病的病因主要包括三大类：①血小板异常：包括血小板数量减少和血小板功能异常；②凝血功能异常：包括凝血因子合成减少（如慢性肝病、维生素K 缺乏和血友病、抗凝血灭鼠药）和凝血因子消耗增加（如DIC）；③血管因素：包括过敏性紫癜等。

本例表现为尿路出血及皮肤大片瘀斑，出血特点不支持血管因素异常。PLT 计数正常，PT 和APTT 均明显延长，因此出血原因考虑为凝血功能障碍。患者PLT 计数正常，FIB、D‐二聚体和FDP 均正常，可排除DIC。需考虑凝血因子合成减少。

进一步进行凝血因子活性测定：Ⅱ因子6%（正常值60%～140%），Ⅴ因子80%（正常值60%～140%），Ⅶ因子8%（正常值60%～140%），Ⅷ因子126%（正常值50%～200%），Ⅸ因子20%（正常值60%～140%），Ⅹ因子34%（正常值60%～140%）。

 因Ⅷ因子活性正常，可以排除血友病。患者既往无肝病史，入院后实验室检查肝功能正常，腹部B 超未见肝硬化等肝脏疾病表现，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性明显下降，说明外源性凝血途径障碍，高度提示维生素K 依赖性凝血因子缺乏症。

维生素K 是部分凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）和抗凝蛋白（蛋白C、蛋白S和蛋白Z）代谢过程中的一种必需的辅助因子。维生素K 缺乏会造成上述凝血因子羧化障碍而无活性，导致出血。常见可能导致维生素K 缺乏的疾病包括慢性肠道吸收不良（慢性腹泻）、胆道梗阻、慢性肝病及长期服用广谱抗生素等。但患者病史和查体均不支持上述情况。因此需考虑继发性维生素K 依赖性凝血因子缺乏症，如应用香豆素类抗凝药物（华法林），但患者否认近期用药史。排除上述情况后，要考虑是否有抗凝血灭鼠药中毒。

反复询问患者有无鼠药接触史，患者和家属始终予以否认。但接触史阴性并不能除外中毒可能，遂进行毒物检测。毒物检测报告：血液中溴敌隆浓度为76ng／ml，尿中溴敌隆浓度为46ng／ml，浓度升高明显。最终确诊为溴敌隆中毒。

给予该患者静脉滴注维生素K160mg／d，2小时后观察PT、APTT 已明显缩短，3小时后接近正常，血尿明显好转。维生素K140mg／d 应用14天后出院，继续静脉应用维生素K1 20mg／d，治疗14天，未再发生出血，PT、APTT 及各凝血因子活性均恢复正常。

【讨论】

溴敌隆属于香豆素类灭鼠药，该药结构与华法林相似，作用强度约为华法林的100倍，半衰期长达20天以上，为“超级华法林（super warfarins）”之一。有资料认为，溴敌隆经过肝脏代谢，呈双相代谢，快相为2～8小时，慢相为170天，故而应用维生素K 拮抗时疗程要长。

这类药物可抑制维生素K 代谢过程中的环氧化酶还原酶，造成维生素K 的还原受到抑制，导致维生素K 参与的有关凝血因子的谷氨酸γ羧化过程不能进行，从而使维生素K 依赖性凝血因子合成障碍，活性降低。

该药潜伏期较长，大多于食后第3～7天才出现症状，并有蓄积现象，作用时间较长。其中毒途径常见于经消化道中毒，可通过服用药物污染的食物、服药鼠的排泄物污染的食物而中毒。中毒病史可以很隐匿，造成临床误诊。临床主要表现为多部位持续出血，包括鼻衄、血尿、牙龈出血、消化道出血、皮肤瘀斑、子宫阴道出血、咯血和颅内出血等。

维生素K 是治疗香豆素类灭鼠药中毒的特效药物。因静脉注射有过敏性休克和致死的报道，一般病例常需静脉输注维生素K110～40mg／d，有报道最大剂量可用至200mg／d。疗程与药物种类及暴露剂量有关，疗程范围为14天至3个月，有报道最长治疗13个月。停药后要注意监测PT，由于PT 延长出现于1～5天，建议停药后第2天、第4天、第6天复查，如果均正常，说明临床治愈，可停药。维生素K1治疗起效时间最快可为1～2小时。

对此类患者，除非合并重要脏器出血，建议尽量不输注血浆及凝血酶原复合物，以免输血导致传染病。

【小结】

本例患者虽中毒病史不明，但通过临床分析，考虑到该病后进行血药浓度检测而确诊。提醒临床医师遇到出血性（尤其是多部位出血）疾病患者，要考虑到该病的可能，减少误诊率。

（席晓芳）
来源：《急诊科疑难病例分析》
作者：朱继红 周倩云
参编：楼滨城 于闯 余剑波 王武超 邹红
页码：60 - 62
出版：人民卫生出版社