患者，男，55岁，2010年9月29日曾于我院行冠脉造影及左心室造影，冠脉造影示：左右冠脉正常，左心室造影：心腔大，左室射血分数：0.32。此次因“发作性心悸、胸闷、气短6年”于2013年1月11日入院。入院查体：端坐位，口唇及颜面略发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率95次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

入院心电图：窦性心律，完全性左束支传导阻滞，QRS波时限200ms。心脏超声：左室射血分数：0.32，左心室内径：77mm，室壁运动幅度普遍减低。诊断：①扩张性心肌病：心功能Ⅲ级；②完全性左束支传导阻滞。根据器械植入指南，该患者为行CRT或CRT-D植入术的Ⅰ类适应证。在充分药物治疗基础上，心功能恢复至Ⅱ级水平，行CRT-D植入术（4193左室电极至心侧静脉远端），术中测试起搏电极参数良好，手术过程顺利，术后心电图：心房感知双心室起搏心电图。术后第二天患者下地活动自觉无不适，但患者心率偏快90次/分左右，心电图：间断左室不起搏，程控起搏电极参数左室阈值升高为3.0V（0.5ms），右室除颤电极及右房电极参数良好，给予提升左室输出电压后可见双心室完全起搏。同时给予控制心率、强心等相关药物治疗。术后第3日，患者出现心悸、胸闷、气短，伴膈肌跳动感，大汗。查体：端坐呼吸，口唇发绀，周身湿冷，血压85/60mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，心音遥远，可见膈肌跳动。心电图证实左室不起博，起搏器参数测试发现：最大电压7.5V（1.5ms）无法夺获左室，右室除颤电极及心房电极参数良好。患者心率快、血压低，心源性休克状态，考虑心包压塞可能性大，紧急推送导管室心脏透视，见中等量至大量心包积液（图3-5-2A），紧急行剑突下心包穿刺，应用猪尾导管心包腔引流，抽出200ml不凝血时患者症状较前缓解，共抽出不凝血约600ml，此时测血压：119/70mmHg，心率：80次/分，透视下见心包积液微量，连接心包负压吸引器后安返病房（图3-5-2B），此时查心脏超声：左室后壁后方心包腔内见6mm液性暗区。心包引流管通畅，患者无胸闷、心悸及胸痛不适，严密监测患者生命体征，6小时后复查心脏超声未见心包积液；同时继续抗心力衰竭、预防感染药物治疗。36小时后患者无不适主诉，生命体征平稳（停用升压药物），仍为房颤心律，连续两次复查心脏超声未见心包积液，24小时心包引流量5ml，给予拔出心包引流管。继续抗心力衰竭药物治疗，1周后患者一般状态较好，夜间气短、憋醒症状明显好转，病区内活动无胸闷、气短症状发作。患者因担心再次手术风险，拒绝进一步行调整左室电极导线手术。予以保留起搏器除颤功能，关闭了起搏功能后，病情好转出院。

图3-5-2　左前斜45°见心包积液影像 A：两虚线间为心包积液显影，如箭头所示

B：经猪尾导管引流后心包腔内仅见微量造影剂残留

点评：

心脏起搏电极导线植入相关的心包压塞发生率较低，起搏导线所致的心脏穿孔多表现为起搏障碍，很少出现心包压塞，尤其迟发性心包压塞更为少见。迟发性心包压塞发病时间不一致，常发生在心脏介入术后数小时，也有报道近24小时才有临床表现。相对于早发心包压塞而言，早期诊断有一定难度。导致心脏填塞主要原因为起搏电极导管造成心肌穿孔，本例术后即刻左室起搏参数良好，术后第三日发生了迟发性的心包压塞表现，再程控发现左室电极导线起搏后失夺获，最大可能是左室电极导线发生了穿孔。经验教训：①起搏器术后要密切监测患者生命体征及询问患者相关症状，每日查体时要了解患者血压、心率，若有怀疑心包问题必要时床旁超声检查；②在院期间下床活动后，出院前均要进行起搏器参数测试，明确有无起搏电极导线所致的相关故障；③发现有心包问题后，要根据患者情况进行区分处理，少量未引起血流动力学变化的心包积液可以不处理，动态观察，中至大量心包积液，尤其影响血流动力学变化的心包积液要积极处理；④如左室电极导线术后发生穿孔不起搏，建议患者在心功能能耐受二次手术的情况下，择期进行调整，此时需心外科备台开胸，防止术中再出现急性心包压塞。

来源：《规避陷阱:心血管疾病介入并发症防治攻略》
作者：韩雅玲 王祖禄 朱鲜阳
参编：丁世芳 王冬梅 王守力 王效增 王海昌
页码：549-550
出版：人民卫生出版社