本病例中为高龄患者，心力衰竭伴有呼吸衰竭，病情复杂，如何把握行起搏器置入术的稍纵即逝的时机？如何在手术前缓解呼吸困难等肺部感染症状？中医疗法有何借鉴之处？请看以下详细回顾：

女性，75岁。

【主诉】
反复咳嗽、咳痰、呼吸困难10 余天。

【现病史】
患者因10天来反复咳嗽、咳痰、气短、端坐呼吸等症状，伴有双下肢水肿，就诊于当地医院，诊断为“肺部感染、心力衰竭”，予抗感染、利尿、强心等治疗（具体不详）后出现昏迷，转入我院前6小时心电图显示急性下壁心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞。

【既往史】
高血压病史20年，血压最高可达210／150mmHg。

【查体】
BP 160／90mmHg，口唇发绀，双肺满布湿性啰音，心率40次／分，心脏左下扩大，未闻及明显杂音。

【辅助检查】
入院后查离子示：血钠121mmol／L，血氯81mmol／L。BNP 3279pg／ml，BUN 16﹒9μmol／L，Cr 222μmol／L。血常规示：WBC 14﹒9 ×10 9／L，NEUT 96%，RBC 4﹒9 ×10 12／L，PLT 160 ×10 9／L。血气分析示：Ⅱ型呼吸衰竭，PCO 2 80mmHg。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段弓背向上抬高，Ⅲ度房室传导阻滞（图009‐1）。心肌坏死标志物CTnT 阳性。

图009‐1 心电图

【入院诊断】
中医诊断：咳嗽（痰热壅盛）。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化心脏病，急性下壁心肌梗死、Killip 分级Ⅳ级，心律失常‐Ⅲ度房室传导阻滞；②高血压3 级（极高危组）；③肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭；④急性肾功能损害；⑤电解质紊乱，低钠血症。

【治疗经过】
立即行临时起搏器置入术，设置起搏频率70次／分，予以高渗盐纠正低钠血症，BiPAP 呼吸机辅助呼吸；亚胺培南西司他丁钠1g，3次／日，静脉滴注；呋塞米利尿、多巴胺强心、硝酸甘油减轻后负荷；阿司匹林100mg，1次／日，口服；氯吡格雷75mg，1次／日，口服；低分子肝素钙5000U，2次／日，皮下注射；配合中药灌肠。患者入院12小时后恢复意识，未诉胸痛不适；3天后ECG 恢复窦性心律，电解质正常，双下肢水肿明显减轻，肺部湿性啰音消失，血气分析正常，患者可平卧位；7天后行PCI 术。术中见前降支中段弥漫性狭窄，中远段次全闭塞，对角支开口后弥漫性狭窄，回旋支散在斑块，未见明显狭窄，远端向右冠状动脉逆向供血，右冠状动脉开口后完全闭塞（图009‐2）。

图009‐2 造影结果

PCI 过程：右冠状动脉采用JR4.0GC，Pilot50GW 并以APEX 2﹒0mm×20mm 球囊加强支撑，将G W 送至右冠状动脉远端并预扩张后，由远及近依次释放Firebird 3﹒0mm×33mm、Firebir d 3﹒5mm×33 mm 支架；左冠状动脉采用EBU3.5GC，Pilot50GW 送至前降支远端，APEX 2﹒0mm×20mm 球囊预扩张后，送入Firebird 2﹒5mm×18mm 支架以10at m 释放，撤GW 于对角支，送入Firebird 2﹒5mm×18mm 支架以8at m 释放。

【讨论】
一、手术时机选择

患者入院前6小时出现急性ST 段抬高性心肌梗死，按惯例应行PCI 术，但患者病情复杂，是否可行PCI 术？最终基于以下两个理由，我们延迟了PCI。第一，患者高龄，基础疾病危重，手术风险高；第二，患者心肌梗死发生于心力衰竭后，且心电图支持右冠状动脉闭塞，即使PCI 开通罪犯血管，患者心力衰竭仍有持续可能。

二、BiPAP 呼吸机对于Ⅱ型呼吸衰竭及急性左心衰竭的作用

BiPAP 呼吸机治疗Ⅱ型呼吸衰竭在临床上已广泛采用，同时BiPAP 呼吸机治疗急性心力衰竭的效果亦得到广泛认同。无创正压通气可减少患者呼吸肌做功，增加肺泡内压，使肺泡内渗出减少，改善肺氧合功能，同时减少静脉血回流，使左心前负荷减轻，从而缓解心力衰竭症状［1］；而且具有创伤小，操作简便，不影响患者正常进食、言语、排痰功能，保持了上气道温湿化功能。该患者Ⅱ型呼吸衰竭及急性左心衰竭并存，是BiPAP 治疗的绝佳适应证。

三、中药灌肠

中医认为，肺与大肠相表里，大肠之气机通畅则有利于肺的肃降，有利于肺病的恢复。故在临床上治疗咳嗽上气病时，常需在宣降肺气的同时通利大肠。现代研究也证实，肺与大肠有共同的发育学基础，二者之间密切的神经、免疫联系可能是两者生理病理相关的物质基础［2］。本病例正是基于“肺与大肠相表里”的中医理论，运用中药保留灌肠的方法辅助治疗。处方如下：

大黄20g（后入）云苓20g 川芎20g 蒲公英30g

丹参30g 益母草30g 牡蛎20g 泽泻15g

上方加水500ml，浸泡30分钟，先用武火煮沸，再用文火煎20分钟，取汁约300ml；第2次加水300ml，文火至200ml，与头煎混台，分2次备用，每次250ml。药温37℃左右灌入，左侧位保留30分钟。方中以川芎、丹参、益母草为主药，活血化瘀，疏通经络，调畅气机，恢复气血脏腑平衡。现代药理研究证实，活血化瘀药可以改善微循环，扩张血管，降低血黏度，抑制血栓形成，从而改善心肺循环障碍。辅以云苓、泽泻利水渗湿，兼健脾安神，湿邪得去，水液输布正常，脾气健运，痰亦自消；又可通过利水减轻心脏前负荷，改善心功能。蒲公英清热解毒，使外邪从大肠而去，表里相通，肺复宣肃，则咳喘得除，是为佐药。大黄通腑泄浊，活血化瘀，引诸药入大肠经；牡蛎收涩，使泻下不易过度，二者共为使药。诸药相合，使瘀血行，痰液化，水湿除，病症自然得以缓解。

参考文献
［1］BeUone A，Barbieri A，Ricci G，et al .Acute effects of non‐invasive ventilator support on f unctional mitral regurgiration in

patients with exacerbation of congestive heart failure.Intensive Care Med，2002，28（9）：1348‐1350 .

［2］ 严兴科，张广全，王宇，等.肺与大肠相表里新解.上海中医药大学学报，2003，17（1）：7‐9 .

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：27-31
出版：人民卫生出版社