女70岁，因头晕，无力，伴有恶心，呕吐一个月就诊。慢性肾盂肾炎、尿毒症竟误诊为再生障碍性贫血，误诊原因是什么？有哪些经验教训值得学习？

患者，女性，70岁，因头晕，无力，伴有恶心，呕吐一个月就诊。患者一个月来无明显诱因引起头晕，疲乏无力，活动后心悸气短，食欲减退，恶心、伴有呕吐，每日吐1～2次，多在饭后，吐物为胃内容物，无咖啡色物，无腹痛及腹泻，无尿频、尿急、尿痛和血尿。近期无失血史，既往无高血压病史。

体检 贫血外貌，体温36.9℃，血压140／90mmHg，脉搏90次／分，皮肤无黄染，未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结不大，五官大致正常，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺正常，腹平软，无压痛，肝脾不大，肾区无叩痛，下肢无水肿。

化验检查 血红蛋白79g／L，白细胞2.5 ×109／L，血小板42 ×109／L，尿、便常规正常。骨髓穿刺检查，骨髓显示增生低下，粒系、红系比例大致正常，全片未见巨核细胞，肝功能正常，尿素氮10mmol／L，血肌酐106μmol／L，胸片正常，心电图未见异常，腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见异常。

诊治经过 诊断为再生障碍性贫血，给一般抗贫血治疗及康力龙，对症等措施，一个月后病情稳定出院。出院后家人给予加强营养，经常吃鸡蛋，喝鸡汤，及大量肉食，贫血不但没有改善，反而加重，出现频频呕吐，进食很少，皮肤黏膜出血，伴有水肿，再次住院。入院后复查血红蛋白41g／L，白细胞2.1 ×109／L，血小板30 ×109／L，尿常规化验正常，肾功能检查结果尿素氮明显升高，酚红排泄试验为0。再追问病史，患者既往有慢性肾盂肾炎史，反复发作二十余年，近几年虽未发作，但经常出现水肿，后做尿培养，有大肠杆菌生长，最后确诊为慢性肾盂肾炎，尿毒症。

误诊原因

1﹒患者表现为全血细胞减少，骨髓增生低下，易误诊为再障。单纯再障病人一般不会出现恶心、呕吐症状。

2﹒食欲不振，恶心，呕吐是肾功能减退的常见症状，最初未给以足够的重视，后出现频频呕吐，查肾功能，尿素氮明显升高才想到肾性贫血的可能。其实最初入院时已有肾功能减退，化验已不正常，医生只根据骨髓增生低下加之全血减少就诊断再障而不再考虑其他。

 3﹒在采取病史中未问到慢性肾盂肾炎史及水肿史。

误诊教训

1﹒全血细胞减少虽然最常见于再障贫血，其他疾患也可以引起全血减少，必须全面考虑诊断一一排除其他疾病。凡是贫血的病人在考虑诊断时都应常规排除肾性贫血的可能，要详细询问肾脏疾病史并做肾功能检查。

 2﹒在未排除肾性贫血的诊断时，不易进食过多的蛋白质食物，患者在出院时，医生应该告诉病人饮食注意事项，因患者肾功能已不正常。尿常规化验正常，不能除外肾性贫血，慢性肾盂肾炎引起肾功能减退时常出现贫血，应给予足够重视。

（蔡素筠）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生
页码：312-313
出版：人民卫生出版社