有5年高血压病史的中年男子，反复心悸2年。再发9小时，持续不缓解，无胸痛及放射痛，遂至医院急诊查看。初步诊断结果是心房颤动，高血压2级和颈椎间盘突出，进一步的诊断却发现，并不是普通的高血压。

一般情况：男，50岁，汉族。

主诉：反复心悸2年，再发9小时。

病史摘要：患者2年前开始无明显诱因下出现心悸，数月发作1次，每次3~4分钟，无胸痛，未重视。9小时前患者心悸症状再发，持续不缓解，无胸痛及放射痛，遂至医院急诊查心电图示心房颤动，心室率92次/分。有高血压史5年，血压最高145/100mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平5mg，每日1次，美托洛尔缓释片47.5mg，每日1次口服，血压控制在120/80mmHg左右。发现颈椎间盘突出史1年。有低钾血症史，口服氯化钾缓释片治疗。母亲有高血压史。无家族心脏病病史。

查体：P96次/分，BP147/99mmHg，神清，查体合作。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率103次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

辅助检查：心电图：心房颤动，心室率92次/分。生化：空腹血糖、肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白、糖化血红蛋白、甲状腺功能、胸片无明显异常，血钾3.41mmol/L，TC5.59mmol/L，TG3.67mmol/L，LDL2.26mmol/L，卧位醛固酮136.17ng/L，卧位肾素活性0.1μg/（L•h），卧位血管紧张素Ⅱ76.46ng/L，立位肾素活性0.38μg/（L•h），肾上腺CT提示除左侧肾上腺体部稍丰满外未见异常。心脏彩超：LAD38mm，LVDd49mm，IVS12mm，EF51%，左心室舒张收缩功能正常。颈动脉彩超：右侧颈内动脉起始段斑块。复查心电图：窦性心律，大致正常心电图。

初步诊断：心律失常：心房颤动，高血压2级（中危），颈椎间盘突出。

诊治过程：患者入院查醛固酮与肾素活性比值＞50，肾上腺CT左侧肾上腺体部稍丰满，泌尿外科会诊考虑患者肾上腺结节状增生，结合患者低血钾病史，考虑原发性醛固酮增多症，暂予药物抑制醛固酮系统，定期复查血钾、监测血压、复查肾上腺CT。加用螺内酯口服后患者血压波动于130/70mmHg左右。入院后患者转复为窦性心律，无特殊不适。

最终确诊：原发性醛固酮增多症，心律失常、阵发性心房颤动，颈椎间盘突出。

误诊分析

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌增多所致。属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症。原发性醛固酮增多症是一种继发性高血压，约占高血压的0.4%~2%。发病年龄高峰为30~50岁，女性较男性多见。引起本病最常见的原因为醛固酮瘤，约占原发性醛固酮增多症的60%~80%，大多数为单个腺瘤，左侧多见。其次有双侧肾上腺皮质增生，又称为特发性醛固酮增多症，约占20%~30%。少见原因有地塞米松可抑制性醛固酮增多症、醛固酮癌、异位分泌醛固酮的肿瘤。对于不容易控制的高血压或者是本来控制很好的高血压在短时间内突然控制不佳，或者是波动幅度过大者，要详细追问病史，完善相关检查，以明确诊断。

相关最新指南及诊治进展：

1﹒手术治疗：能找到腺瘤，且符合手术要求的，切除醛固酮腺瘤。

2﹒药物治疗：对于不能手术的肿瘤以及特发性增生性患者（未手术或手术后效果不满意），宜用螺内酯治疗，用法同手术前准备，长期应用螺内酯可出现男性乳腺发育、月经不调等副作用，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠潴钾。必要时加降压药物。钙拮抗剂可使一部分原发性醛固酮增多症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与，对于原发性醛固酮增多症患者，血管紧张素转换酶抑制剂也可奏效。

作者： 布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编： 胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
来源： 《心血管临床特殊病例剖析》 > 第二章 高 血 压
页码： 27-29 出版时间： 2013-08-01