68岁男性，既往有原发性高血压病史20年。因胸闷、气短，咳嗽、咳痰月入院治疗。查体、胸部CT以及心电图检查后，初步诊断为右侧结核性胸膜炎，复查胸部CT后终于发现真正的病因……

【一般情况】

男，68岁，汉族，务农。

【主诉】

胸闷、气短，咳嗽、咳痰，偶有痰中带血丝半个月。

【病史摘要】

既往有原发性高血压病史20年，未系统规律降压治疗；COPD病史20年；10年前右上肺肺结核病史，系统抗结核治疗1年后治愈。

【查体】

血压165／100mmHg，双侧胸廓对称，无畸形，双侧肋间隙等宽，胸壁无压痛，双侧胸廓呼吸动度均等，右侧肩胛线第7～9肋间叩诊为实音，听诊右下肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干啰音。

【辅助检查】

胸部CT示右肺上叶见纤维条索影，其内可见点状钙化，双肺气肿，双肺纹理增粗、紊乱；右下胸腔近侧后胸壁处见一包裹性液体密度影，未见明显增厚纤维板，纵隔内可见钙化淋巴结，心影略增大。右侧胸腔彩超：右侧胸腔包裹性积液，范围8.5cm×5.6cm，积液最厚处约4.6cm，内透声尚可。心电图：窦性心动过速，心率101次／分，左心室高电压，心肌缺血。白蛋白38g／L。肾功能检查在正常范围内。痰涂片及培养未检出抗酸杆菌，但考虑仍不能除外右侧结核性胸膜炎可能。

【初步诊断】

右侧结核性胸膜炎？原发性高血压。

【诊治过程】

予抗感染、解痉、化痰、降压、抗结核治疗1周。患者症状缓解不明显，并出现双下肢轻度凹陷性水肿，测得血压为145／90mmHg，复查胸部CT见右胸包裹性积液较治疗前略有增多。行超声定位下右胸穿刺，胸腔积液检查李凡他试验（－），为漏出液，胸腔积液抗酸杆菌检查（－）。考虑为心源性胸腔积液可能性大。转入心血管内科继续治疗，给予抗感染、解痉、化痰、降压、利尿、扩血管、改善心功能等治疗，患者症状逐渐缓解，治疗10天后胸闷、气短症状消失，偶有咳嗽、咳痰，无痰中带血。复查胸腔彩超见右侧胸腔积液消失。

【病情分析】

包裹性胸腔积液形成的主要原因是胸膜腔部分闭锁，产生积液时积液局限于未闭锁的胸腔。在透视及胸片上可见梭形、半圆形或不规则高密度阴影；行胸部CT检查时，包裹性积液的边缘整齐，由于胸腔部分闭锁的原因，外形呈梭形或半圆形，密度均匀一致，有别于胸腔游离时胸腔积液的形态。本例患者COPD病史20年，肺内反复感染，可能导致壁层胸膜与脏层胸膜部分粘连，出现胸腔部分闭锁，加之右肺上叶结核病史，故误诊为结核性胸膜炎可能性大。胸腔积液的检查显示为漏出液，一定程度上否定了之前的诊断，经心血管内科的检查和治疗后患者症状和胸腔积液消失，证明为心源性胸腔积液。临床常见于渗出性结核性胸膜炎、脓胸或血胸，而心力衰竭所致的包裹性积液则临床鲜见报道，常易漏诊、误诊。对有以下特点者应予以重视：①有高血压、心脏病病史；②有活动后胸闷、气喘、循环淤血等心力衰竭表现，体格检查见心力衰竭体征；③影像学检查提示有包裹性胸腔积液；④胸腔积液为漏出液；⑤经强心、利尿、改善循环、营养心肌等治疗后症状好转，胸腔积液减少；⑥在劳累、心脏负荷加重、心功能不全等诱因下多次复发者。心源性包裹性胸腔积液较少见，患者可能存在既往的疾病导致胸膜腔部分闭锁，并且存在引起或者诱发心力衰竭的诱因或基础疾病，掌握好影像学的鉴别诊断，综合分析临床资料，严密细致的临床动态观察是减少误诊的关键。

（环球医学编辑：余霞霞）
 

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：254-255
出版：人民卫生出版社