57岁女性，2个月前感冒后出现轻度咳嗽，伴明显气短、心悸，活动耐量明显受限，步行不超过200m即发作。夜间不能平卧。感冒治愈后上述症状无任何缓解。入笔者医院就诊后，经查体和辅助检查，该患者最终被确诊为……

【一般情况】

女，57岁，汉族。

【主诉】

心悸、气急2个月。

【病史摘要】

患者2个月前感冒后出现轻度咳嗽，伴明显气短、心悸，活动耐量明显受限，步行不超过200m即发作。夜间不能平卧。感冒治愈后上述症状无任何缓解。来笔者医院就诊，拟诊扩张型心肌病收住入院。近期精神差，尿少，大便正常。既往体健。

【查体】

BP146／86mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心率110次／分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

【辅助检查】

血尿便常规、肝功能、电解质、凝血基本正常。血脂：总胆固醇5.47mmol／L，低密度脂蛋白3.04mmol／L。尿酸431.1μmol／L。心脏彩超：LAD48mm，LVDd72mm，EF 27﹒8%，左心房、左心室腔扩大，室壁运动普遍减弱，并左心功能不全，重度二尖瓣关闭不全。中度肺动脉压增高，主动脉硬化并轻度主动脉瓣关闭不全。

【初步诊断】

扩张型心肌病、心功能Ⅳ级。

【诊治过程】

入院后予氢氯噻嗪、螺内酯利尿、地高辛0.125mg，每日1次改善心力衰竭，卡托普利25mg，每日3次、美托洛尔47.5mg，每日1次口服改善心室重构，后逐渐将美托洛尔加量为95mg，每日1次口服。治疗后复查心脏彩超提示LAD37mm，LVDd67mm，EF33.3%，轻中度二尖瓣关闭不全。

【讨论】

随着超声心动图的广泛应用，被诊断出二尖瓣功能障碍的患者也随之增多。虽然近几年美国和欧洲风湿热所致的二尖瓣狭窄发生率已有所下降，但二尖瓣反流却增加了。导致成人二尖瓣反流最常见的原因是二尖瓣退行性变、缺血、心内膜炎和风湿活动。高血压是造成二尖瓣脱垂者反流加重的一个危险因素，并且高血压还会对缺血性心脏病或扩张型心肌病患者的左心功能产生负面影响。将血压控制在理想水平是很重要的。

心肌病性二尖瓣反流发生在二尖瓣瓣叶和腱索正常且无明显二尖瓣病变的患者。特发性扩张型心肌病所致的功能性二尖瓣反流使左心结构发生对称性改变，从而引起更对称的二尖瓣功能障碍。功能性二尖瓣反流无论是缺血性疾病，还是特发性扩张型心肌病，均可引起瓣环的扩张。功能性二尖瓣反流合并左心功能障碍的患者预后较差。除了影响存活率，功能性二尖瓣反流还影响生活质量和心功能分级。

通过超声心动图检查可确诊缺血性和心肌病性二尖瓣反流，有助于识别可能的机制。功能性二尖瓣反流局部发生心室重塑且出现下壁变薄和运动减弱／运动低下的患者可予二维超声和磁共振检查。

对功能性二尖瓣反流和左心功能障碍患者以药物治疗为主。理想的血压控制和应用最大耐受剂量的血管扩张剂和β受体阻滞剂是很重要的。扩张型心肌病所致的二尖瓣反流，行二尖瓣修补术可以使伴二尖瓣反流的扩张型心肌病患者获益，包括改善心功能和减轻心力衰竭症状。但是资料显示，二尖瓣修补术并不能显著降低缺血性二尖瓣反流患者的病死率。对于因左心功能障碍导致功能性二尖瓣反流的患者，有必要进行大规模随机试验以评价二尖瓣修补术对临床预后的影响。

本患者入院前在急诊就诊时急诊科医师告知患者重度二尖瓣反流需行外科换瓣治疗。但入院后经正规内科治疗，服用卡托普利、美托洛尔，很快患者二尖瓣反流减轻，心力衰竭迅速纠正。因此，对于扩张型心肌病伴有二尖瓣反流者首先考虑药物治疗，效果不佳再考虑手术治疗，以减轻患者经历手术的风险，同时也能减轻患者的经济负担。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
页码：352-354
出版：人民卫生出版社