56岁男性，因全身乏力，全身骨痛酸痛不适，双下肢轻度水肿，查血常规发现血细胞减低入院。完善相关检查后，发现该患者原来患有……

【简要病史】

患者，男，56岁，因全身乏力，全身骨痛酸痛不适，双下肢轻度水肿，查血常规发现血细胞减低入院。入院检查：体温、血压、脉搏正常；查体：神清，精神软，贫血貌。

【相关检查】

血常规：WBC 1.4×10⁹/L，L 50%，RBC 3.48×10¹²/L，Hb 128g/L，MCV 103.2 fl，MCH 36.7pg，PLT 70×10⁹/L。骨髓检查：骨髓增生低下，巨核细胞减少，原始细胞占8%，伴多系病态造血现象，考虑MDS-RAEBI。骨髓流式细胞学检查：表达CD34（41.87），CD13（26.61），CD71（25.47），CD117（36.82），MPO（42.51），HLA-DR（95.69），而CD56、CD65s、CD14、CD15、CD16、CD64等阴性，结论：可符合MDS改变。予安特尔、反应停及维A酸等治疗，此后多次复查骨髓形态学：原始细胞在6.5%～11%范围。流式细胞学检查：2011年4月：表达CD33、CD64、CD56、CD2、CD71、HLA-DR及CD117小部分阳性，CD13极弱阳性，而CD7、CD19、CD34、CD14、CD15、CD16、CD10等阴性，结论：原始髓系细胞群约占非红细胞系细胞的19.19%；2011年11月：CD56+（双峰表达），CD117+（双峰表达），HLA-DR+++，CD2+（双峰表达），而CD33、CD7、CD10、CD11b、CD13、CD14、CD15、CD19、CD64、CD65s等阴性，结论：原始髓系细胞群约占非红细胞系细胞的15.22%。2012年3月患者背部、腰部、腹部出现皮疹，无瘙痒。复查血常规：WBC 0.9×10⁹/L，N 44.5%，L 50%，RBC 3.48×10¹²/L，Hb 89g/L，PLT 53×10⁹/L。2012年5月复查骨髓：增生低下，一类原始淋巴样细胞占94.5%，此类细胞胞浆中可见空泡、伪足样突出、嗜天青颗粒及包涵体，部分细胞核不规则。组织化学染色POX-，SB-，NSE-，NAF不显色。

【典型图片】

骨髓片

图1 原始细胞，×1000

图2 双小圆核巨核细胞

图3 中性粒细胞类P-H畸形，×1000

图4 原始幼稚样淋巴细胞，×1000

图5 包涵体，×1000

图6 皮肤外观明显皮疹

【讨论】

甲：MDS急变成AML-M0？

乙：患者皮疹，结合细胞形态和流式细胞分析结果，考虑NK细胞淋巴瘤。

丙：该病例自2011年一直追踪到2012年，做了多次流式细胞免疫分析，细胞表型的演变已突破MDS通常转化为急性髓系白血病的认识，虽然MDS中原始细胞CD56较常见，但该例髓系抗原完全消失，仅表达NK抗原，少见，考虑可能是髓系/NK祖细胞白血病，髄系抗原的消失，或者合并NK和急性淋巴细胞白血病。

丁：双峰表达不代表两类细胞，而说明这类细胞在抗原表达上存在一定异质性。

【分析】

流式细胞学检查结果：CD56、HLA-DR、CD2高表达，CD71极弱阳性，CD34及其他髓系标记及淋系细胞标记CD33、CD13、CD117、CD14、CD15、MPO、CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD25、CD61、CD64、CD65s、CyCD79a、CIgM均阴性，考虑原始NK细胞白血病。骨髓病理活检：镜检示造血细胞增生活跃，细胞较单一、幼稚细胞染色无异常，免疫组化检查：CD3，CD20，CD138-，CD45（LCA）+，MPO-，病理结论：幼稚细胞增生，考虑MDS急淋转化。最终诊断：原始NK细胞白血病。

据MIC协作组的资料，大约21%的MDS最终会转化为急性白血病，MDS转化的急性白血病类型主要是AML，以AML-M2、AML-M4和AML-M5为主。据Sato N等统计，至今为止，MDS转化为ALL的报道仅有三十几例，而MDS转化为原始NK细胞白血病更是极为罕见。NK细胞被认为是非T非B第三类淋巴细胞，原始NK细胞白血病有其独特的免疫表型：HLA-DR+，CD56+，CD4+，可有或无CD71表达，无其他髓系和T、B系抗原，免疫分型为诊断的主要依据；

形态学特点：形态似原始淋巴细胞，细胞核可不规则，核仁明显，胞浆中空泡和伪足样突出是其特点，部分有嗜苯胺蓝颗粒；细胞化学染色POX、SB、NSE、NaF-；大约64%的原始NK细胞白血病以皮损为首发表现；少数原始NK细胞有TCR重排。该患者后期转化为急性NK细胞白血病，免疫表型CD56+，HLA-DR+，CD2+，CyCD3-，其他髓系和B系、T系抗原均阴性，同时骨髓形态学、细胞化学染色等均符合原始NK细胞特点。患者有明显皮损这也符合NK细胞白血病的侵袭性特点，我们由此推断该MDS患者转化为原始NK细胞白血病。入院后予VDCP化疗，骨髓缓解。

皮肤母细胞性NK细胞淋巴瘤实际是来源于一种具有髓系单核系/NK系双表型特征的早期干细胞，也被称为浆细胞样树突细胞（plasmacytoid dentritic cell neoplasm，PDC，又称DC2），DC2这种细胞具有独特的生物学行为，可同时表达T系标记CD4，NK系标记CD56，单核系标记CD36、CD68，在合适的刺激下可分化为各种成熟的功能细胞（包括单核细胞、NK细胞等）。因此这例MDS患者可能原有单核系恶性克隆存在，而慢慢转化为原始NK细胞白血病。

【诊断】

MDS转化为原始NK细胞白血病。

作者：李建虎　审核：李宏波

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《特殊血液病分析100例》
作者：吴茅 王福斌 林慧君 冯晓
页码：83-85
出版：人民卫生出版社