一60岁男性，既往2型糖尿病7年，主诉双侧下肢站立时踩棉花感3个月余，走路时偶有绊跌近1个月，原因为何？如何治疗？

（一）病例资料

1.主诉

双侧下肢站立时踩棉花感3个月余，走路时偶有绊跌近1个月。

2.现病史

患者男性，60岁，退休工人，3个月余来无明显诱因出现站立、行走时双足踩棉花感，刚开始未特别在意。另外，双足远端常有游走性的灼烧感，用热水洗脚或用被子外裹时尤为明显。近1个月来走路时偶有绊跌，共有3次跌倒在地，最近1次导致双手皮肤挫伤才引起重视，遂来医院就诊。近3个月来无头痛、头昏、肢体无力，无颈椎及胸背部、腰部及下肢疼痛。

3.既往史

既往2型糖尿病7年，长期服用二甲双胍（每日3次，每次500mg）等治疗，平时空腹血糖控制在6.5~9mmol/L。

4.体格检查

T 37℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 130/80mmHg。双上肢腕关节远端双手“手套样”轻触觉和针刺痛觉减退，双下肢及足部未及皮肤颜色改变和局部破溃，双侧小腿远端1/4处以远及双足出现皮肤轻触觉、痛觉减退，呈现袜套样感觉减退，四肢音叉振动觉正常对称，双手及足趾背伸、跖屈肌力5级，双侧膝反射正常对称，双跟腱反射（+），双侧病理放射未引出。步行时步基变宽。

5.康复评定

（1）组织器官结构层面：双上肢腕关节远端双手和双下肢及足部出现皮肤轻触觉、痛觉减退，呈现“手套”“袜套样”感觉减退。双跟腱反射（+/-），10米步行时间为11s。Berg平衡量表评分为50分。

（2）日常生活活动能力：Barthel指数评分为100分。

（3）生活质量评定：SF-36评定结果详见表1。

表1 SF-36评定结果

6.实验室和影像学检查

（1）实验室检查：FBS 8.8mmol/L，果糖胺3.4mmol/L，HbA1c 8.1%。
（2）血管超声检查：双下肢动脉内膜粗糙伴多处斑块形成，局部狭窄；双下肢深浅静脉未见血栓形成。
（3）腰椎MRI：腰椎4/5椎间盘轻度膨隆，椎管未及狭窄。
（4）肌电图（EMG）检查：双侧小腿远端感觉神经传导速度降低，余未及明显异常。

（二）诊断与鉴别诊断

1.诊断

2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。

2.诊断依据

根据患者2型糖尿病病史及四肢远端对称性的手套和袜套样感觉减退及受累区域腱反射减退的症状，结合血生化和EMG检查结果提示患者存在糖尿病周围神经病变。

3.鉴别诊断

鉴于患者存在足趾麻木和绊跌症状，需鉴别以下疾病。

（1）脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病常由于脊髓前方受压，导致患者下肢肌张力增高，反射亢进，患者时常出现走路时不稳、易跌倒，另外脊髓型颈椎病患者通常有颈部和肩背部酸痛不适。本例患者由于无颈部及肩背部不适，同时双下肢跟腱反射减退，故可基本排除颈椎病诊断，可以进一步行颈椎MRI检查，以完善诊断。

（2）腰椎管狭窄：本病起病多隐匿，病程缓慢，好发于40~50岁的男性。典型的症状有：长期腰骶部痛、腿痛，双下肢渐进性无力、麻木，间歇性跛性，行走困难。做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重，此为过伸试验阳性，是诊断椎管狭窄症的重要体征。本例患者一直无颈、胸、腰及下肢疼痛，腰椎MRI结果也未显示明显腰椎狭窄，故本例不支持。

（3）雷诺病：本病也可出现双上肢远端受寒冷刺激或情绪激动及精神紧张时，手指皮肤出现苍白和发绀，手指末梢有麻木、发凉和刺痛，经保暖后，皮色变潮红，则有温热和胀感，继而皮色恢复正常，症状也随之消失。但很少发生于下肢。本例患者未出现远端肢体特征性肤色改变，故本例可排除。

（三）存在问题

1.医学问题

主要包括血糖控制欠佳和双下肢远端麻木和烧灼样疼痛。

2.康复问题

平衡欠佳，步行时步基略宽，Berg平衡量表评分为50分。

（四）康复目标和计划

1.康复治疗的目标

纠正神经缺血缺氧，促进病变的神经修复，改善患者的临床症状，防止患者出现跌倒。

2.康复计划

控制血糖（格列吡嗪、二甲双胍）、物理因子治疗（微波、磁疗、激光、红外线等）、运动疗法、康复护理（宽松鞋袜等）。

（五）康复治疗

1.药物治疗

（1）控制血糖：主要针对血糖控制欠佳，在饮食和运动治疗的基础上，给予患者降血糖药物的调整，加用格列吡嗪（每日2次，每次5mg）。
（2）减轻疼痛：针对患者双下肢远端时有的烧灼样疼痛，给予患者口服加巴喷丁每天3次，每次1片，可以每3天增加剂量1次，直至获得满意的疗效或至最大允许剂量。也可使用普瑞巴林口服以改善患者疼痛。
（3）改善血供：药物西洛他唑扩张毛细血管，改善血供。
（4）营养神经：口服维生素B1、甲钴胺等来促进神经修复。

2.物理因子治疗

（1）微波：其热效应可使局部温度升高，导致血管扩张，从而促进局部血液循环，增加氧及营养物质的供给，及时清除代谢产物，促进组织代谢；另外，热效应所致的温度觉冲动可干扰痛觉冲动的传导，从而达到减轻疼痛的效果。非热效应包括修复组织损伤和加速组织再生。

（2）磁疗：磁疗具有镇痛、消炎、消肿等作用，可使胰岛素需要量减少，神经传导速度增加，肌肉复合动作电位波幅增加。以往磁疗使用旋磁较多，近年来倾向于使用脉冲电磁场（pulsed electro-magnetic fields，PEMFs）。

（3）低强度激光：可改善组织的血液循环，加快代谢产物和致痛物质的排除，抑制痛觉，有镇痛效应，同时可增强组织代谢与生物合成，加速组织修复，故被用于DPN的治疗。

（4）红外线：能增加外周感觉输入，促进DPN患者保护性感觉的恢复，具体机制目前尚不清楚，可能与刺激后一氧化氮产生增多，从而改善肢端的血液灌注有关。

3.运动疗法

（1）有氧运动：可根据该患者的爱好选择相应运动方式的有氧运动，人和动物实验均表明运动能够刺激诱导血管内皮表达更多的血管内皮生长因子和产生一氧化氮，扩张局部血管，导致神经内血流的供应增加，同时运动也能改善异常灌注和血浆黏度，以促进营养物质和氧的输送，最终促进神经的修复。

（2）平衡训练：针对患者感觉障碍所致的平衡障碍，可以加强平衡训练。

4.康复护理

主要包括穿宽松鞋袜，每晚用温水泡脚，加强足部皮肤的保护，防止意外伤害。

（六）要点总结

1.一定要提高对糖尿病周围神经病变的认识，尽早诊断和康复评定，予以合适的康复干预。
2.康复评定要从器官结构、日常生活活动能力和社会参与能力受损三个层面进行评定。
3.糖尿病周围神经病变的综合康复治疗方法主要涵盖控制血糖、物理因子治疗、运动疗法、康复护理等方法。

（吴军发 谢鸿宇）

参考文献

［1］Balduccia S，Iacobellisb G，Parisic L，et al. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy. Journal of Diabetes and Its Complications，2006，20：216-223.
［2］Arnall DA，Nelson AG，López L，et al. The restorative effects of pulsed infrared light therapy on significant loss of peripheral protective sensation in patients with long-term type 1 and type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol，2006，43：26-33.
［3］Callaghan BC，Cheng HT，Stables CL，et al. Diabetic neuropathy：clinical manifestations and current treatments. Lancet Neurol，2012，11：521-534.

（环球医学编辑：常路）

来源：《糖尿病康复》
作者：江钟立
页码：424-426
出版：人民卫生出版社