72岁老爷爷，10余年前曾诊断糖尿病，未予重视，未进行治疗。3个月前因口干、多饮、头晕就医，测血压190/120mmHg，血糖升高，予以口服药后症状好转。1周前患者头晕症状加重，再次就医，治疗后患者血压较前下降，但仍有头晕症状，由社区医院转入上级医院就诊，如何诊治？

患者男性，72岁。因多食、消瘦10余年。口干、多饮、头晕3个月就诊。10余年前无明显诱因出现多食、消瘦，体重下降约12kg，无口干、多饮、多尿、头晕、头痛、恶心、呕吐等，就诊于当地医院，诊断糖尿病。患者未予重视，未进行治疗。3个月前出现口干、多饮、多尿，伴头晕，性质为昏沉感，偶有头重脚轻，阵发性发作，每次持续数分钟，停止活动或休息后缓解，无视物旋转，无站立不稳，无晕厥黑矇，无肢体运动障碍，遂至当地社区医院就诊。测血压190/120mmHg，血糖升高（具体不详），予以口服药（具体不详）后症状好转。1周前患者头晕症状加重，家中自测血压172/84mmHg，于当地就诊。当地医院给予缬沙坦氢氯噻嗪（80mg/12.5mg），1片/次，1次/d；二甲双胍缓释片（1500mg/次，1次/d）。治疗后患者血压较前下降，波动于140~160/70~90mmHg，空腹血糖9.32mmol/L，仍有头晕症状，由社区医院转入上级医院就诊。

患者自患病以来，精神、睡眠可，食欲、小便如前述，大便无异常，体重下降如上述。

【既往史、个人史、家族史】

吸烟，每天10支，约40年。否认饮酒史。父母已故，死因不详。

【体格检查】

T 36.5℃，P 68次/min，R 12次/min，BP 185/85mmHg，BMI 24.3kg/m²。神志清楚，急性病容，对答切题，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双侧瞳孔等大形圆，直径约4mm，直接及间接对光反射灵敏，颈阻阴性。颈动脉未见异常搏动，颈静脉稍充盈，肝-颈静脉回流征阴性。律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张，腹部未闻及异常血管杂音；病理征阴性。

【辅助检查】

血常规：血红蛋白106g/L。尿常规：隐血（-），尿蛋白（++），葡萄糖（+），酮体（-）。粪便常规未见异常。肾功能：血肌酐99μmol/L，血尿酸404.6μmol/L，eGFR 65ml/（min•1.73m2）。血脂：甘油三酯1.18mmol/L，总胆固醇4.28mmol/L，LDL-C 3.3mmol/l，HDL-C 1.13mmol/L。空腹血糖11.93mmol/L；糖化血红蛋白11.8%；血电解质：血钾3.96mmol/L，血钠144.3mmol/L。心电图：窦性心律，正常心电图。

【初步诊断】

1. 高血压病3级、很高危。心脏不大，窦性心律，心功能Ⅰ级。
2. 2型糖尿病。
3. 高低密度脂蛋白胆固醇血症。

【诊治经过】

入院后补充查体：左侧踝肱指数（ABI）1.16，右侧ABI 1.14，双下肢胫前皮肤色素沉着，皮温减低，双足背动脉搏动对称。同时进一步完善尿白蛋白/肌酐比值为136mg/g，颈动脉血管超声提示双侧颈总动脉粥样硬化斑形成。肾脏及肾动脉超声提示：双肾大小形态正常，双侧肾动脉未见狭窄。超声心动图显示：LV 45mm，LA 32mm，RA 33mm，RV 22mm，IVS 11mm，LVPW 10mm，EF 67%；提示心脏各房室大小正常，室间隔稍厚，左室舒张功能减退，收缩功能正常。

入院后调整治疗方案：

（1）生活方式干预：
在营养科及健康教育护士的指导下，完成均衡饮食和运动指导，戒烟限盐，拟每周运动5天，每次30~40分钟（太极拳）。同时注意保护双足，严防受伤及跌倒。

（2）控制血糖：
该患者为2型糖尿病患者，有微量白蛋白尿，具有高龄、吸烟、未控制高血压及高脂血症等多种心血管高危因素，同时查双侧颈总动脉存在动脉粥样硬化斑块，考虑患者未来5年心血管事件风险极高。经二甲双胍缓释片治疗后，空腹血糖及糖化血红蛋白水平仍较高。考虑到患者心血管风险，拟首先启用具有明确心血管获益的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。考虑到患者主观不愿使用注射类药物，因此将其降糖方案调整为二甲双胍缓释片1500mg/次，1次/d及达格列净10mg/次，1次/d治疗。经入院血糖监测，最终降糖方案定为二甲双胍缓释片2000mg/次，1次/d、达格列净10mg/次，1次/d及西格列汀100mg/次，1次/d治疗。监测空腹血糖波动在5~8mmol/L之间，自然餐后2小时血糖波动在7~11mmol/L之间。

（3）血压控制：
该患者为高血压合并糖尿病，eGFR无显著降低，但存在微量白蛋白尿，优先选择以ACEI/ARB为代表的具有肾脏保护的降压药物为基础方案。但考虑到患者院外已使用ARB及氢氯噻嗪复方制剂后效果不佳（经追问病史，患者规律服药，漏服<1次/周），因此调整为缬沙坦氢氯噻嗪（80mg/12.5mg），1片/次，1次/d及氨氯地平5mg/次，1次/d治疗，经血压监测最终用药方案定为缬沙坦氢氯噻嗪（80mg/12.5mg），2片/次，1次/d及氨氯地平5mg/次，1次/d治疗。患者血压控制在120~130/60~80mmHg。

（4）控制血脂：
考虑到患者既往未使用他汀类降脂药物治疗，且目前5年心血管事件风险极高，而查LDL-C：3.3mmol/L，远高于1.8mmol/L。因此加用辛伐他汀80mg/d，每晚睡前口服治疗。同时启用阿司匹林100mg/次，1次/d治疗。

3个月后社区卫生服务中心随访，查诊室血压130/76mmHg，空腹血糖6.7mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，LDL-C 1.9mmol/L，eGFR 72 ml/（min•1.73m2），尿白蛋白/肌酐比值74mg/g。

【修正诊断】

1. 高血压病3级、很高危。心脏不大，窦性心律，心功能Ⅰ级。
2. 2型糖尿病，糖尿病性皮肤病变。
3. 慢性肾脏病（G2A2期）。

【讨论】

1.高血压合并糖尿病患者的血压控制目标是多少

高血压合并糖尿病是临床中常见的疾病组合，我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%~50%伴有高血压。两者均为心血管危险因素，且相互“依存”相互影响。通常在患者可耐受无低血压事件的前提下，2型糖尿病患者血压控制通常希望在130/80mmHg以内，特别是合并微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）时，血压控制对心脏及肾脏靶器官损害的进展更为重要。

2.如何在2型糖尿病合并高血压患者汇总选择降压药物和剂量

2型糖尿病患者合并高血压时，应在改善生活方式（包括严格低盐饮食，积极锻炼，控制体重）的基础上，优选肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor，RAASI），包括血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）或血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor blockers，ARB）类药物。这些药物在2型糖尿病合并高血压患者中具有更好的靶器官保护作用，特别是肾脏尿蛋白的保护。虽然有研究显示加倍剂量的ACEI/ARB类药物对于2型糖尿病合并高血压患者肾脏功能保护更优，通常仍建议采用单片剂量，并根据患者耐受性和微量白蛋白尿、血肌酐、eGFR调整剂量。此外，在2型糖尿病合并高血压患者中使用ACEI/ARB类药物时，应特别注意此类药物在血肌酐升高和肾动脉狭窄患者中使用的限制。例如，通常在血肌酐高于200μmol/L后不再建议继续使用ACEI类药物。而当患者存在肾动脉狭窄时，ACEI也存在使用禁忌。同样的ARB在双侧肾动脉狭窄或血肌酐进一步升高的患者中也存在使用禁忌。对于基础肾功能正常的患者，也应警惕在少数首次启用ACEI/ARB的患者中可能出现急性肾损伤。在处方中应注意考虑患者的价值观与偏好，特别是要综合每日给药次数、药丸数、不良反应和成本（需结合本地医保政策）等因素进行临床决策。其中干咳作为ACEI相对常见的不良反应，是其转换为ARB药物的重要原因。但应注意，ACEI和ARB之间通常不进行联合用药。

在RAASI使用的基础上，2型糖尿病合并高血压患者的血压控制往往需要多药联合，包括与小剂量噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）和钙通道阻滞剂（CCB）类的联合使用。特别是当血压明显升高时，可以优选ACEI/ARB类与噻嗪类利尿剂或CCB类药物的复方制剂联合降低血压。该病例选择了ARB+CCB+噻嗪类利尿剂的三联降血压治疗，将患者血压控制在了可控范围内。

3.如何对2型糖尿病合并高血压患者进行血脂管理

2型糖尿病合并高血压患者的血脂管理与其他心血管一级及二级预防的血脂管理原则相似，根据患者2年、5年或10年心血管风险评分，以及LDL-C水平制订其降脂治疗方案。其中仍以他汀类药物为首选。2型糖尿病合并高血压患者已存在作为心血管疾病等位症的糖尿病和心血管高危因素的高血压，如再合并任一心血管高危因素，则应纳入心血管高危的一级预防（如无基础心血管疾病）后心血管二级预防（有基础心血管疾病）的管理。本病例中，患者无基础心血管疾病，但具有多种心血管危险因素，因此其LDL-C目标值应不高于1.8mmol/L。而患者入院检查的3.3mmol/L远高于其目标值，因此考虑使用高强度他汀类药物治疗进一步降低其心血管风险。应注意，患者经高强度他汀类药物治疗后其LDL-C水平仍在临界水平（1.9mmol/L），此时仍应根据患者情况考虑是否进一步启用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂等新型降脂药物。

4.如何选择2型糖尿病合并高血压患者的血糖控制方案

如上所述2型糖尿病合并高血压患者，即使不合并基础心血管疾病，其心血管事件发生风险通常也较高。针对这些患者，通常有限选择具有心血管保护的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2（sodium glucose link-transport 2，SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂。在加用这些药物的基础上，如血糖仍较高，则结合患者用药情况进一步启用其他降糖药物或胰岛素治疗。而在用药选择方面优先选择无低血糖风险、用药简便、具有心血管保护的药物。本病例中已使用了1500mg/d的二甲双胍缓释片治疗的基础上患者血糖水平仍较高，此时结合患者心血管疾病风险，因此启用了SGLT2抑制剂达格列净进一步降低心血管疾病风险，同时控制血糖。用药后患者餐后血糖在充分饮食控制后仍未得到有效控制，因此进一步启用了二肽基肽酶-4（dipeptidase 4，DPP4）抑制剂西格列汀治疗，从而使血糖降至可控范围内。应注意，对于老年心血管疾病高危患者，血糖控制“目标”应适当放宽，一切降糖治疗应在不以增加低血糖风险的前提下进行。此外，也应综合考虑降糖药物其他不良反应，并有针对性地进行相关健康教育。例如，该患者使用的达格列净有增加生殖道感染风险的可能性。因此，在用药时应叮嘱患者加强会阴部卫生防护，有针对性地预防生殖道感染（龟头炎等）。

5.门诊随访2型糖尿病合并高血压患者应该关注哪些问题

2型糖尿病合并高血压患者随访时应注意监测血压、血糖以及血脂指标，从而综合评估患者的心血管风险，制定合理的目标值。每次常规随访时都要测量血压，同时应进行家庭血压监测，必要时还应测量立位血压，以避免体位性低血压。用ACEI或ARB治疗的患者应注意容量状态，避免容量衰竭，以减少急性肾损伤的风险。老年糖尿病患者降压治疗时，β-阻断剂可能掩盖低血糖症状，利尿剂可加重容量衰竭。此外，降压药物有导致血压过低的可能，应定期评估抗高血压治疗的耐受性。还需注意的是，认知功能障碍可能影响用药行为，特别是在整体健康状况欠佳，存在多种合并症，急性疾病，服用多种药物和营养不良的情况下。

6.2型糖尿病合并高血压患者如何使用阿司匹林

目前，阿司匹林在心血管一级预防患者中的使用存在争议，一方面阿司匹林可以明确降低2型糖尿病合并高血压患者的心血管疾病风险，但风险降低幅度有限。另一方面，阿司匹林可能增加消化道出血风险，这可能使得其与心血管获益相抵消。因此，只有在获益明显超过风险时，对无心血管疾病病史的2型糖尿病合并高血压患者使用阿司匹林进行预防才有意义。对于有心血管疾病病史的糖尿病患者，《美国糖尿病协会糖尿病完全指南》推荐给予阿司匹林（75~162mg/d）对于合并心血管疾病高风险的糖尿病患者。该指南建议，在与患者讨论获益和风险后，可考虑给予其阿司匹林（75~162mg/d）治疗。《2019 ACC/AHA心血管病一级预防指南》推荐：①心血管风险较高但出血风险不增高的40~70岁成人可考虑服用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）进行心血管一级预防（Ⅱb，A）；②70岁以上成人不应为了心血管一级预防而常规服用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）（Ⅲ，B）；③出血风险增高的任何年龄成人，都不应该为了心血管一级预防而服用小剂量阿司匹林（75~100mg/d）。《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》认为，阿司匹林用于动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防时必须十分谨慎；现有证据尚不能认定阿司匹林没有一级预防价值；对于无法落实其他一级预防措施（例如使用他汀类药物）的患者，可能更需要使用阿司匹林；阿司匹林一级预防主要适用于经积极干预危险因素后缺血风险仍然增高（10年预期风险≥10%）、出血风险不高，且本人愿意长期预防性服用小剂量阿司匹林的40~70岁成人。本病例中，虽然患者系心血管一级预防患者，但其基线心血管疾病风险较高，既往无确切消化系统疾病病史，其本人对治疗需求较高，因此启用了阿司匹林治疗。

7.2型糖尿病合并高血压患者是否筛查冠心病

对于无冠心病症状/体征并依据ASCVD风险评分后规范治疗的2型糖尿病合并高血压患者不需要常规筛查冠心病，对于非典型心脏症状（如不明原因的呼吸困难、胸部不适）；相关血管疾病的体征或症状，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作、中风、跛行或外周动脉疾病；或心电图异常（如Q波）的2型糖尿病合并高血压患者可以考虑筛查冠心病。

【小结】

患者系72岁老年男性。1个月前发现血压升高。有10年糖尿病病史。诊断高血压伴糖尿病。在临床工作中，高血压伴糖尿病患者十分常见。高血压是动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和微血管并发症的重要危险因素。降压治疗可减少心血管事件、心力衰竭和糖尿病患者微血管并发症。ACEI/ARB、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂可以改善临床预后，是血压控制的一线药物。而对于2型糖尿病合并高血压患者，特别是合并微量白蛋白尿或者蛋白尿的患者，降压方案应该包括ACEI或ARB。2型糖尿病合并高血压患者管理的难点在于治疗方案的制订，诊治时需要正确地进行危险分层，制订合理的目标值，强调综合管理，血压、血脂、血糖均要达标。治疗时应注意个体化，同时注重门诊随访及家庭血压监测。他汀类药物在2型糖尿病合并高血压患者的治疗中有着重要地位，应强调按照危险分层使LDL-C达标。阿司匹林在无ASCVD的2型糖尿病合并高血压患者中的作用存在争议，依据现有证据使用阿司匹林时必须十分谨慎。

（郑翼　荣溪　李舍予）

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7. 李小鹰. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识 [J]. 中华心血管病杂志 (网络版),2019, 2 (1): 1-5.

（环球医学编辑：常路）

来源：《社区高血压病例精粹》
作者：陈晓平
页码：55
出版：人民卫生出版社