65岁男性，入院前5天进食过多油腻食物后突感右上腹部绞痛，伴发热、恶心、呕吐。于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，转入上级医院。该患者血压升高8年，曾服福辛普利降压，后因干咳，改为服硝苯地平缓释片，近5天自行停药。该患者右上腹部绞痛伴发热、恶心、呕吐为哪般？

患者男性，65岁。因右上腹痛、发热5天入院。患者于入院前5天进食过多油腻食物后突感右上腹部绞痛，呈持续性，向右侧肩背部放射，伴发热、恶心、呕吐，约3~4次/d，呕吐胃内容物。无畏寒、寒战、黄疸及腹泻。于社区医院予抗炎、补液治疗，未见好转，转入上级医院。

患者自发病以来，精神差，进流质饮食、睡眠欠佳，尿量减少，大便呈稀便状，体重减轻2kg。

血压升高8年，血压最高达200/105mmHg。曾服福辛普利10mg/d降压，后因干咳，改为服硝苯地平缓释片（10mg/次，2次/d），血压控制在160/90mmHg左右，近5天自行停药。

【既往史、个人史、家族史】

否认糖尿病、否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。无血吸虫疫水接触史。吸烟史30余年，20支/d，无饮酒史。父亲患有冠心病，母亲患有高血压病。

【体格检查】

T 38.5℃，R 20次/min，P 70次/min，BP 160/88mmHg。神志清楚，平卧位，急性病容，全身浅表淋巴结未触及肿大，未见肝掌、蜘蛛痣，皮肤、巩膜无黄染。双肺呼吸音粗，未闻干湿性啰音，心界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛明显，无反跳痛、肌紧张，未扪及包块。肝、脾肋下未触及，墨菲征（+），肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢水肿（+）。生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】

血常规：WBC 16.1×10⁹/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）91.3%，Hb 122g/L，RBC 4.0×10¹²/L，PLT 200×10⁹/L。尿常规、粪便常规未见异常。血生化：血尿素氮（BUN）9.87mmol/L，肌酐（Cr）105μmol/L，ALT 33.0IU/L，总胆红素（TBIL）11.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）5.1μmol/L。血脂：TC 6.14mmol/L，TG 2.79mmol/L，LDL-C 3.54mmol/L，随机血糖 7.5mmol/L。

心肌酶：未见异常。脑钠肽120pg/ml。凝血功能、血尿淀粉酶未见异常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

腹部超声：胆囊结石，胆囊增大，胆囊内胆汁淤积，周围少量积液。胆囊大小11.5cm×5.4cm，囊壁厚径0.4cm，胆总管直径0.7cm。

【初步诊断】

1. 胆囊结石伴急性胆囊炎。
2. 高血压病3级、很高危。
3. 高脂血症。

【诊治经过】

社区医院抗感染、补液，转上级医院外科继续治疗。

完善术前检查提示，胸片：心、肺、膈未见明显异常。心电图：正常心电图。心脏超声：左房 42mm、左室 53mm、左室后壁 12mm、室间隔 13mm，左房扩大，左室肥厚，舒张功能下降，EF 64%。患者完善各项检查及术前准备，并给予止痛、镇静、抗感染等治疗，于当日全麻下行胆囊切除术，术中血压升高，最高达225/125mmHg，追加镇静镇痛药及静脉滴注硝酸甘油后，血压下降不明显，改用硝普钠后，血压方降至143/80mmHg后完成手术。术中生命征平稳，血压波动于135~145/75~85mmHg之间，手术顺利，术毕安全返回病房。术后禁食水，补液，补钾。患者术后血压波动于150~160/90~100mmHg，予以厄贝沙坦氢氯噻嗪（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片/d控制血压，血压监测在150/90mmHg左右。患者于术后8天出院，血压140/90mmHg，心率控制在70次/min左右。出院用药医嘱为：厄贝沙坦氢氯噻嗪1片/d、美托洛尔6.25mg/d、阿托伐他汀钙20mg/晚。出院4周后调整为美托洛尔6.25mg/d逐渐加量至（25mg/次，2次/d），血压控制在130/80左右，心率控制在60~70次/min。

【修正诊断】

1. 胆囊结石伴急性胆囊炎。
2. 高血压病3级、很高危。
3. 围手术期高血压危象。
4. 高脂血症。

【讨论】

1.什么是围手术期高血压
围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内。包括手术前、手术中和手术后，一般3~4天，患者的血压急性升高，增高幅度大于基础血压的30%，或收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。如果不及时治疗，易诱发急性脑出血、脑卒中、急性心肌梗死，增加手术出血量等。在围手术期的过程中出现短时间血压增高，并超过180/110mmHg时称为围手术期高血压危象。

2.围手术期高血压发生的病因
最常见的原因为：①原发性高血压术前控制不理想（特别是舒张压>110mmHg）或不合理停用降压药物；②继发性高血压，如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等；③患者对麻醉、手术强烈的恐惧、紧张、焦虑、失眠等心理应激因素，这类患者往往在进入手术室后测量血压才出现血压增高，回到病房或者使用镇静药物后，血压可恢复正常；④麻醉期间由于麻醉过浅、镇痛不全、浅麻醉下气管内插管或拔管、缺氧或者二氧化碳蓄积；⑤手术操作刺激，如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前，可引起短时的血压增高；⑥液体输入过量或体外循环流量较大；⑦颅内高压；⑧升压药物使用不当；⑨肠胀气；⑩尿潴留；⑪寒冷与低温；⑫术后伤口疼痛、咳嗽、恶心及呕吐等；⑬术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。严重高血压易发生在以下手术过程中：心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部的手术、此外还有肾脏移植以及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。

3.围手术期高血压的危害
围手术期高血压会增加手术患者急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑血管病、急性肾损伤、手术出血增加等事件的发生，增加手术并发症，危及患者生命，应当引起重视，严重的围手术期高血压为高血压急症之一。

4.围手术期血压波动的病理生理机制
围手术期患者可能存在紧张、焦虑等因素导致交感神经系统激活，麻醉药物的使用均可影响血压。对于血压正常者，麻醉诱导期间交感神经激活，可使血压增加20~30mmHg，心率增加15~20次/min，随着麻醉深度的增加，平均动脉血压趋于下降，已有高血压的患者更可能出现术中血压波动。术后随着患者从麻醉状态恢复，血压和心率可缓慢增加，但术后可能由于疼痛、麻醉苏醒时兴奋，高碳酸血症等出现血压升高。

5.围手术期高血压如何预防
对于高血压患者，术前需要实施手术与麻醉耐受性评价，了解患者高血压病程、进展情况、血压分级、靶器官受累情况以及计划施行的手术危险程度等。高血压患者在手术前应继续降压治疗，术前数日宜换用长效降压药物并在手术当天早晨继续服药，可继续服用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。有证据表明，术前β受体阻滞剂的应用可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后房颤发生，还可降低非心脏手术的死亡率。反之，骤然停用长期服用的β受体阻滞剂和可乐定可以引起血压和心率的反跳。不能口服的患者可以使用静脉或舌下含服的β受体阻滞剂，也可以使用可乐定皮肤贴剂。如果不合并心力衰竭或者术前无法改善的高血压通常建议在术前24小时停用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞药，因其可能会减弱术中肾素-血管紧张素系统的代偿性激活，导致低血压。利尿剂由于可降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制难度，还可以加重手术相关的体液缺失，因此主张在术前2~3天停用利尿剂。

6.围手术期高血压的治疗原则
围手术期高血压的治疗原则。①保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能；②血压控制目标：一般认为，患者年龄≥60岁，血压控制目标<150/90mmHg；患者年龄<60岁，血压控制目标<140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标<140/90mmHg；术中血压波动幅度不超过基础血压的30%；③目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上轻、中度高血压（<180/110mmHg）不影响手术进行；3级高血压（≥180/110mmHg）应权衡延期手术的利弊再做决定，但为抢救生命的急诊手术，不论血压多高，都应急诊手术；对进入手术室后血压仍高于180/110mmHg的择期手术患者，建议推迟手术，如果确有手术需要（如肿瘤患者伴有少量出血），在征得家属同意的情况下手术。对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害，应在短时间内采取措施改善生命脏器功能，如高血压合并左心衰竭，高血压合并不稳定型心绞痛或变异型心绞痛，合并少尿型肾衰竭，合并严重低钾血症（<2.9mmol/L），应在短期内采取有效措施改善相关脏器功能。

如在围手术期出现高血压急症，需明确诱因并去除。术中血压骤升可能的原因包括疼痛、血容量过多、低氧血症、高碳酸血症和体温过低等。手术后的血压升高常常和焦虑、疼痛等有关，去掉诱因后会得到恢复。除了去除诱因，患者通常需要静脉给予起效迅速的降压药物，常用的静脉药物包括艾司洛尔、拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平、硝普钠及硝酸甘油等，即刻目标是30~60分钟内使舒张压（DBP）降至110mmHg左右，或降低l0%~15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2~6小时将血压降低至160/100mmHg。

7.术后血压管理策略
高血压患者应注意纠正术后导致血压增高的因素，如疼痛、激越、高碳酸血症、低氧、血容量过多和膀胱充盈等，尽早过渡为常规口服药物治疗。对于先前没有高血压但术后出现高血压的患者，一旦患者的外科情况稳定且目标血压已维持至少24小时，可停止降压治疗，并观察48~72小时。如果血压始终高于参考范围上限，应启动降压治疗。

【小结】

患者为急性胆囊炎患者，既往合并高血压病史，近期自行停用高血压药物。手术术中出现围手术期高血压危象，考虑与其高血压病史、停用降压药物、可能的舒张性心功能不全、手术刺激、疼痛刺激等原因有关。予以起效迅速的静脉降压药物控制血压，并予以镇静镇痛等去除诱因的治疗，控制了其围手术期高血压。术后继续控制血压，保护心功能。高血压患者在围手术期仍需规律服用降压药物，避免围手术期高血压危象的发生，影响患者手术时机。

（孟庆滔 贺莉）

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（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《社区高血压病例精粹》
作者：陈晓平
页码：11
出版：人民卫生出版社