57岁男性，因血压升高10余年，活动后心累、气紧2年，双下肢乏力1个月就诊。该患者怎么了？

患者男性，57岁。因血压升高10余年，活动后心累、气紧2年，双下肢乏力1个月就诊。10余年前患者体检时发现血压升高，最高血压160/100mmHg。无头昏、头痛、视物模糊，未正规治疗。2年前患者出现活动后心累、气紧表现，持续行走1小时或爬楼时加重，休息后缓解，无咳嗽、咳痰及夜间阵发性呼吸困难。1年多前患者感冒受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色黏液痰，最高体温38.6℃，无痰中带血，无咯粉红色泡沫痰。于当地县级医院诊治，输液后再发心累、气紧，伴双下肢水肿，夜间需高枕位休息，双下肢下垂水肿加重，平放下肢后减轻，住院测得最高血压170/108mmHg，检查发现，心脏长大、颈动脉斑块。经治疗（具体治疗措施不详）后好转出院。出院后医嘱口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）1片/d，苯磺酸左氨氯地平2.5mg/d，琥珀酸美托洛尔23.75mg/d，阿托伐他汀钙20mg/晚，家庭自测血压波动于130~140/70~80mmHg。1个月前感双下肢酸软乏力，为求进一步诊治来院。

患者自患病以来，精神、睡眠可，食欲、小便如前述，大便无异常，近1个月体重下降5kg。

【既往史、个人史、家族史】

20余年前因“阑尾炎”行阑尾切除手术。有痛风病史，长期口服苯溴马隆50mg/d治疗。有失眠病史，口服艾司唑仑1mg/晚。吸烟20余年，每天20支，戒烟10余年。无饮酒嗜好。母亲及姐姐患有高血压病，父亲因肺癌过世。

【体格检查】

T 36℃，P 78次/min，R 20次/min，BP 166/94mmHg。BMI 22kg/m2。神志清楚，慢性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界正常，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，右下腹见5cm手术瘢痕，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。腹部未闻及血管杂音。肝、脾肋下未触及。双肾未触及。双下肢肌张力正常，双下肢轻度凹陷性水肿，病理征阴性。

【辅助检查】

血常规：WBC 6.55×10⁹/L，RBC 3.67×10¹²/L，Hb 104g/L，PLT 155×10⁹/L。尿常规：隐血（-），尿蛋白（+），葡萄糖（-），酮体（-）。粪便常规未见异常。肌酐 123μmol/L，尿酸 464.6μmol/L，尿素 8.37mmol/L。eGFR：49.32ml/（min·1.73m2）。甘油三酯1.18mmol/L，总胆固醇 3.28mmol/L，LDL-C 2.37mmol/l，HDL-C 1.1mmol/L。血钾 3.03mmol/L。

心电图（图1）：窦性心律，偶发室性期前收缩，ST低平，QT延长。

图1 心电图示窦性心律，偶室性期前收缩，ST低平，QT延长

【初步诊断】

1. 高血压病2级、很高危。
2. 低钾血症。
3. 慢性肾脏病 CKD 3期。
4. 高尿酸血症。

【诊治经过】

给予10%氯化钾口服溶液20ml/次，2次/d补钾及厄贝沙坦150mg/d、苯磺酸氨氯地平5mg/d、富马酸比索洛尔1.25mg/d控制血压。患者因治疗期间反复出现低血钾转入上级医院。

入院后进一步完善检查：

肾病指数（尿白蛋白/肌酐）112mg/g，NT-pro BNP 2 300pg/ml，血钾3.2mmol/L。甲状腺激素：TSH 3.2mU/L；FT3 5.26pmol/L；FT4 11.3pmol/L。血气分析：pH 7.49；二氧化碳分压（PCO₂）47mmHg；氧分压（PO₂）97mmHg；实际碳酸氢盐（AB）28mmol/L；剩余碱（BE）+3.3mmol/L。

颈动脉血管超声：双侧颈内动脉粥样硬化斑形成。肾脏及肾动脉超声提示：双肾及肾上腺大小形态正常，双侧肾动脉未见狭窄。超声心动图：LV 62mm，LA 33mm，RA 34mm，RV 22mm，IVS 12mm，LVPW 10mm，EF 42%；左室增大，室间隔增厚，左室收缩功能减低。

入院后予氯化钾缓释片（1g/次，2次/d），缬沙坦80mg/d，缬沙坦氨氯地平片（缬沙坦80mg/氨氯地平5mg）1片/d，瑞舒伐他汀钙10mg/晚治疗。

入院期间予补钾治疗，血钾正常后又再次出现低血钾，为筛查继发性高血压，调整降压药物为维拉帕米缓释片240mg/d；特拉唑嗪2mg/晚。

2周后完善继发性高血压相关检查，高血压五项（卧位）：皮质醇、肾素及醛固酮均为阴性，血浆醛固酮/肾素浓度比值（ARR）13［（ng·dl-1）：（ng·ml-1·h-1）］；17-羟皮质类固醇及17-酮类固醇（17-ketosteroid）均为阴性，尿香草扁桃酸6.0mg/24h；颅脑CT、MRI显示为腔隙性脑梗死，蝶鞍区未发现占位性病变；肾、肾上腺、肾动脉增强CT显示左肾下盏多发小结石，双侧肾上腺未见异常；肾动脉血管成像检查未见异常。

追问用药史，1个月前患者因病友介绍开始口服珍菊降压片（1片，3次/d），控制血压，停用珍菊降压片，予补钾治疗后未再出现低血钾。

患者出院后长期遵医嘱用药，规律社区随访。出院后3天、1周、4周查血钾均正常，未再出现乏力表现，长时间、中-高强度活动后偶有心累、气紧，无双下肢水肿，诊室血压波动于120~136/70~84mmHg。

【修正诊断】

1. 高血压病2级、很高危。窦性心律，心脏长大，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。
2. 低钾血症。
3. 慢性肾脏病CKD 3期。
4. 腔隙性脑梗死。
5. 高尿酸血症。
6. 左肾多发性肾结石。
7. 颈内动脉粥样硬化。

【讨论】

1.什么是低钾血症，低钾血症的临床表现，引起低钾血症的常见病因有哪些
低钾血症的定义为血清钾浓度<3.5mmol/L。临床表现包括肌肉无力、多尿。严重低钾血症时可出现心律失常。临床上常见引起低血钾的原因有：

（1）胃肠失钾过多（如慢性腹泻、长期呕吐或胃肠减压、结肠绒毛状腺瘤等）。
（2）钾转移进入细胞内，见于全胃肠外或肠道高营养期间、使用注射胰岛素制剂、甲状腺毒血症引起甲状腺低钾性周期性麻痹及家族性低血钾周期性麻痹。
（3）内分泌疾病如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肾素瘤、家族性醛固酮增多症Ⅰ型（一种少见的与醛固酮代谢异常有关的遗传性疾病）及先天性肾上腺增生都可因盐皮质激素产生过多而引起低血钾。
（4）遗传性疾病如Bartter综合征和Gitelman综合征（特征为肾脏钾、钠的排泄都增加，肾素和醛固酮产生过多以及血压正常）、Liddle综合征（特点为严重的高血压和低血钾）。
（5）利尿剂、某些抗生素（如两性霉素B、羧苄西林）及茶碱、β2受体激动剂（如沙丁胺醇）等药物导致低血钾。

2.低钾血症患者心电图表现

低钾血症的心电图表现包括：ST段下降，T波减低，U波增高。心电图表现为T波与U波融合时，不易与QT间期延长区分。低钾血症时心电图也可表现为室性/房性期前收缩，室性/房性心动过速，以及二度或三度房室传导阻滞。心律失常与低钾血症的严重程度相关，甚至可能诱发室颤。对于有基础心脏疾病或正在口服地高辛的患者，轻度的低血钾也会加重心脏传导异常。

3.低钾血症的鉴别诊断流程
详见图2。

图2 低钾血症的鉴别诊断流程图
RTA：肾小管酸中毒；DKA：糖尿病酮症酸中毒；AME：表观盐皮质激素过多；CAH：先天性肾上腺皮质增生症

4.高血压合并低钾血症时的诊断思路

高血压合并低钾血症在临床上很常见，可能是两种不同病理生理状态的重叠，也可以是一种疾病表现。病因常涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、肾上腺疾病或肾小管疾病等，因病因众多复杂，诊断较困难。临床遇到高血压合并低血钾患者时首先需要询问病史，特别是用药史、家族史及有无胃肠道疾病病史。查体时应注意特殊体貌及腹部有无血管杂音，仔细寻找疾病线索。其次，要除外假性低钾（如急性碱中毒，细胞外液钾急剧转入细胞内，因而引起低钾血症）。再次，要特别留意摄入不足、丢失过多及药物（如棉籽油、甘草类制剂、抗精神类药物）导致的低钾血症。同时要考虑低钾性周期性麻痹、甲亢伴周期性麻痹等疾病。最后，需要判断是否为继发性高血压所致低血钾。当考虑继发性高血压可能性大时需按照各疾病指南的标准流程进行筛查。肾素、醛固酮及ARR、皮质醇水平等对鉴别诊断尤为重要，高醛固酮低肾素者要考虑原醛症，高醛固酮高肾素者考虑继发性醛固酮增多症，低醛固酮低肾素者要考虑先天性肾上腺皮质增生症及Liddle综合征等。

5.临床怎样进行补钾治疗

临床补钾治疗可采取口服或静脉补钾，严重的低钾血症、进行性失钾建议采取静脉补钾。补钾公式：10%氯化钾口服溶液（ml）=（期望值-实际值）×体重（kg）×0.3/1.34，氯化钾口服溶液可在1~2小时内使血钾浓度升高，临床上也可采取经验性（10%氯化钾口服液0.1~0.3ml/kg）补钾。此患者入院血钾3.2mmol/L，期望补钾至4.0mmol/L，按补钾公式计算，需10%氯化钾口服溶液12.54ml，患者口服12~15ml 10%氯化钾口服溶液后1~2小时内需复查血钾。补钾原则：见尿补钾，补钾浓度<0.3%，禁止静脉推注，补钾速度<20mmol/h，补钾治疗期间应监测血钾。

【小结】

患者原发性高血压诊断明确。在疾病早期未正规治疗，后期出现高血压靶器官（心、肾）功能损害。此次因反复低血钾转入上级医院。考虑低血钾的诱因为使用利尿剂，反复低血钾的原因考虑与口服珍菊降压片有关。珍菊降压片为中西药复方制剂，含有野菊花膏粉、珍珠层粉2种中药成分及3种化学药品成分——盐酸可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg。珍菊降压片中的氢氯噻嗪为排钾利尿药，可导致低钾血症。同时氢氯噻嗪与镇静药、抗痛风药等存在广泛的药物相互作用，使电解质紊乱等不良反应发生的概率增加。联合用药中的严重不良反应病例报告比例为4.76%，是单独用药的7.5倍。在平时的诊疗工作中不能忽视中成药的不良反应。通过此病例的学习，需要掌握低血钾的诊治流程、补钾治疗方法及原则，同时重点了解高血压合并低血钾的诊治思路和鉴别诊断。

（荣溪 陈晓平）

参考文献
1. Kovesdy CP, Appel LJ, Grams ME, et al. Potassium homeostasis in health and disease: A scientific workshop cosponsored by the National Kidney Foundation and the American Society of Hypertension [J]. J Am Soc Hypertens, 2017, 11 (12): 783-800.
2. Mandoe MJ, Borg R, Hansen D. Potassium chloride mixture may maintain hypokalaemia and hypertension [J]. BMJ Cas Rep, 2018, 11 (1): e223732.
3. Tetti M, Monticone S, Burrello J, et al. Liddle Syndrome: Review of the Literature and Description of a New Case [J]. Int J Mol Sci, 2018, 19 (3): 812.
4. Kim GH, Han JS. Therapeutic approach to hypokalemia [J]. Nephron, 2002, 92 (Suppl 1): 28-32.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《社区高血压病例精粹》
作者：陈晓平
页码：22
出版：人民卫生出版社