49岁男子,5个月前无明显诱因出现入睡困难、易惊醒、早醒,每夜睡眠时间不超过5小时。睡前自行服用“氯苯那敏1片”后症状有所好转,可睡至6小时。此后症状仍反复并加重,服药后症状无明显改善。如何诊治？

主诉:失眠5个月。

现病史:5个月前患者无明显诱因出现入睡困难、易惊醒、早醒,每夜睡眠时间不超过5小时,无头晕、头痛,无胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等不适。患者睡前自行服用“氯苯那敏1片”后症状有所好转,可睡至6小时。此后症状仍反复并加重,服上述药物后症状无明显改善。患病以来,患者日间感疲乏无力,记忆力减退。今为行进一步诊治来我科。

既往史:血压多次测量高,最高血压160/100mmHg,无症状,未治疗。余无特殊。
个人史:抽烟20余年,约1包/天,偶饮酒。公司经理,工作压力较大。
家族史:父亲患“慢性支气管炎”,母亲患“高血压”,余无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 78次/分、BP 152/98mmHg,W t.80kg,Ht.172cm,BMI 27.0kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率78次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年男性,失眠5个月,表现为入睡困难、易惊醒、早醒。
2.血压多次测量高,最高血压160/100mmHg。
3.大量抽烟。
4.有“慢性支气管炎”“高血压”家族史。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)失眠:焦虑、抑郁量表,睡眠监测。
(2)高血压2级高危:血生化、上下肢血压测定、动态血压测定、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定。
(3)超重:饮食控制,减肥运动。
(4)烟草瘾:戒烟教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:糖耐量试验。

【结果】

辅助检查:焦虑量表:轻度焦虑。抑郁量表:轻度抑郁。动态血压测定:符合高血压2级。血生化检验:总胆固醇6.2mmol/L、低密度脂蛋白3.0mmol/L、甘油三酯1.6mmol/L,余无异常。上下肢血压测定下肢大于上肢10mmHg。心电图:窦性心律。超声心动图、颈动脉彩超、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿可的松、醛固酮、儿茶酚胺测定无异常。糖耐量试验:空腹血糖5.7mmol/L、餐后1小时血糖11.0mmol/L、餐后2小时血糖9.6mmol/L,胰岛素分泌正常。睡眠监测无睡眠呼吸障碍。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)失眠症:酒石酸唑吡坦10mg睡前服,2~3周后重新评估睡眠情况。
(2)高血压2级高危:苯磺酸氨氯地平片控制血压。
(3)高胆固醇血症:瑞舒伐他汀调血脂。
(4)餐后血糖受损:控制糖类摄入+需氧运动。
(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。
(6)超重:患者同意饮食控制,减肥运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭血压测定仪。

【治疗效果】

患者住院3天后,睡眠情况较前改善。血压控制到130~140/80~90mmHg。住院5天出院,在全科门诊继续治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,49,488
出版：人民卫生出版社