36岁女性，突发右侧胸痛、随呼吸加剧，提示胸膜炎特征。患者牙龈发炎、呼吸短促、双侧呼吸音减弱，心电图无异常，胸片示右肺可能有渗出性病变，CT示右肺有积液及右肺门淋巴结肿大，均提示患者有炎症；患者WBC增高、N、BN增高，ESR增快均支持感染型炎症。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，36岁。症状：主诉右胸疼痛。早晨急诊入院，几小时前突然发作剧烈持久的右胸疼痛、无放射性，呼吸时加剧；无近期外伤史；无发热、寒战、大汗、头晕、恶心呕吐。既往史：有慢性牙周病，牙龈脓肿已1个月。体格检查：牙列不齐、牙龈发炎；呼吸短促，双侧呼吸音减弱。其他检查：心电图检查无异常，胸片示右肺可能有渗出性病变，CT示右肺有积液及右肺门淋巴结肿大。细针穿刺活检肺脓肿涂片见类似放线菌微生物，但未做培养。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、红细胞沉降率（ESR）、中性粒细胞计数（N）、中性杆状核粒细胞计数（BN）明显增高。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：患者突发右侧胸痛、随呼吸加剧，提示胸膜炎特征。急性胸痛可能因心血管、肺和胃肠道等多种病因引起，各种疾病的危险性有较大区别，故应对急性胸痛患者给予快速鉴别诊断。对那些最危险、最紧急疾病，如急性心肌梗死（AMI）或肺栓塞（PE），一定要快速排除，故有必要进行一些辅助检查。心电图、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌酶学是确诊AMI重要手段；D‐二聚体（DD）及CT检查对急性肺栓塞排除和纳入诊断意义较大；全血细胞计数、胸X片和CT检查，可排除包括感染在内的一些肺部疾病。

患者牙龈发炎、呼吸短促、双侧呼吸音减弱，心电图无异常，胸片示右肺可能有渗出性病变，CT示右肺有积液及右肺门淋巴结肿大，均提示患者有炎症；患者WBC增高、N、BN增高，ESR增快均支持感染型炎症。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最有可能的诊断是继发于慢性牙周疾病的肺脓肿。

CK‐MB及cTnI阴性和心电图正常有效地排除了心肌梗死。DD阴性及CT缺乏肺栓塞的证据几乎排除了肺栓塞的可能性。

WBC增高和中性粒细胞左移，ESR增快均提示肺部感染性病因。CT示右肺有积液提示可能有肺脓肿或坏死性肿瘤。肺脓肿可由多种细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫引起，也可能与局部坏死性肿瘤或梗死区域并存。肺脓肿的症状及体征与肺炎常有重叠，通过X线检查可进行鉴别。吸入性肺脓肿病原体经口、鼻咽腔吸入，为肺脓肿发病的最主要原因。因患者有慢性牙周病、牙龈脓肿1个月，故脓性分泌物可经气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌可繁殖致病。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：如欲确诊肺脓肿是否由肺癌引起，则需作放射影像学检查和血清学检验，因10%～15%的肺脓肿与肺癌有关；如欲确诊病原体，需做细菌培养和鉴定。

（冯 星 陆元善 朱泽航）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：101-103
出版：人民卫生出版社