28岁男性,发热、咳嗽10天,诊断为“肺炎”后接受治疗。3天前出现腹泻。如何诊断及对应处理？

主诉:发热、咳嗽10天,腹泻3天。

现病史:10天前患者无明显诱因出现发热、咳嗽,最高体温39℃,于社区卫生服务中心摄胸片发现双肺“斑片影”,诊断为“肺炎”,给予静脉输注“头孢哌酮”和口服“阿奇霉素”。3天前患者治疗过程中出现腹泻,约10次/天,为黄色水样,轻度腹痛,体温一度正常,再次增高达38℃,病程中无皮肤、巩膜黄染,无头晕、头痛,无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治收入我科。自患病以来,精神、饮食差,大便如上诉,小便正常,体重无明显变化。

既往史:无特殊。
个人史:无特殊。
家族史:无特殊。

体格检查

一般情况:T 38℃、P 99次/分、R 20次/分、BP 121/63mmHg,Wt.65kg,Ht.168cm,BMI 22.6kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率99次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:脐周轻压痛,轻度肌紧张,无反跳痛,肝脏、胆囊未触及,无移动性浊音,无肾区叩痛,肠鸣音减弱。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞4.2×109/L、中性粒细胞百分比72.7%。大便常规:少许白细胞。尿常规:正常。

【病史特点】

1.青年男性,发热、咳嗽起病,腹泻、腹痛3天。
2.最高体温39℃,体温一度正常后再增高。
3.有用广谱抗生素史。
4.既往史无特殊。
5.辅助检查:血常规:白细胞4.2×109/L、中性粒细胞百分比72.7%。大便常规:少许白细胞。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肺炎:完善我院血常规、尿常规、痰涂片、胸部CT。
(2)腹泻:完善我院大便常规、大便细菌、真菌涂片、淀粉酶、脂肪酶、血脂、输血全套、肿瘤标记物,大便艰难梭状芽胞杆菌抗原检测。
(3)发热:血培养,物理降温。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:复查血常规:白细胞4.84×109/L、中性粒细胞百分比64.7%、血红蛋白113g/L、血小板161×109/L、C-反应蛋白79.72mg/L。降钙素原:3.77ng/ml。生化:尿素5.09mmol/L、肌酐87.2μmol/L、钾3.48mmol/L、钠133.3mmol/L、氯107.8mmol/L、钙1.79mmol/L、白蛋白29.3g/L,余未见明显异常。淀粉酶、脂肪酶、血脂、输血全套、肿瘤标记物未见异常。血培养:需氧、厌氧培养5天无细菌生长(2次)。大便培养:未检出致病性大肠埃希菌,未检出志贺菌、沙门菌属。大便艰难梭状芽胞杆菌抗原检测阳性。胸部CT:双肺斑片影基本吸收。心电图:窦性心动过速,心率112次/分。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)艰难梭状芽胞杆菌肠炎:停用广谱抗生素,甲硝唑口服,维持水电解质平衡,静脉营养支持。
(2)社区获得性肺炎恢复期:抗生素疗程已足够,支持治疗。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

艰难梭状芽胞杆菌肠炎诊断治疗3天,体温恢复正常,大便次数明显减少。治疗7天大便恢复正常,治疗10天复查各项指标正常出院。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：5,28,526
出版：人民卫生出版社