3岁9个月女童，腹痛伴呕吐20小时，如何进行诊断？

病例介绍

患儿,女,3岁9个月。腹痛伴呕吐20小时。既往体健,否认肝炎、结核等传染病接触史。患儿自发病以来,精神反应可,轻度脱水,大小便尚可。实验室检查:WBC 16.65×109/L。

影像学表现

图1 腹部上消化道造影表现
A~C.十二指肠呈外压性改变,钡剂通过梗阻点呈“鼠尾状”表现

诊断要点与鉴别诊断

1.诊断要点

腹部X线平片,表现为十二指肠不全梗阻。胃及十二指肠近端扩张,见气液平,小肠充气减少。

钡餐造影检查,胃扩张,幽门管增宽,十二指肠降段或水平段呈完全或不完全梗阻,梗阻点呈外压性改变,合并肠扭转时,钡剂通过梗阻点呈“鼠尾状”或“麻花状”,十二指肠水平段位于脊柱右侧,空肠起始段呈螺旋状改变。

本例患儿上消化道造影显示,十二指肠远侧跨越脊柱后,向下盘旋约1周,下行至中腹部,见外压性改变,钡剂通过梗阻点后呈“鼠尾状”,结合患儿腹痛伴呕吐病史,可拟诊为肠旋转不良。

2.鉴别诊断

(1)十二指肠狭窄:

十二指肠狭窄多为膜式狭窄,狭窄以上十二指肠及胃有不同程度扩张,并有气液面,狭窄以下小肠充气正常或减少。钡餐造影检查,胃及梗阻以上十二指肠扩张,幽门管增宽,狭窄部位有时可见隔膜状充盈缺损及狭窄孔大小,钡剂下行困难。

(2)环形胰腺:
环形胰腺为十二指肠梗阻原因之一,主要病理改变为胚胎期腹侧胰芽在与背侧胰芽融合过程中粘连与包绕十二指肠降段中部,导致十二指肠狭窄或闭锁,临床表现以呕吐为主,腹部X线平片,示“双泡征”,即胃泡、十二指肠扩张,小肠充气少。钡餐造影检查示胃及十二指肠近端不同程度扩张,十二指肠降段中部狭窄或闭锁,结肠大小、形态、位置大致正常。

(3)先天性巨结肠:

多见于足月儿,主要症状为便秘、腹胀和呕吐,85%~94%病例排胎便延迟。腹部X线片表现为低位不全性肠梗阻征象,直肠充气少或无气影,钡剂灌肠为本病的诊断方法,可见痉挛段、移行段、扩张段。

专家点评

先天性肠旋转不良,为肠管在胚胎期发育过程中,其以肠系膜上动脉为轴的回转运动发生障碍,使肠管位置异常、肠系膜附着不全,并有腹膜索带形成,从而引起十二指肠、空肠受压和肠扭转等病变,是新生儿呕吐的常见病因之一,患儿以呕吐为首发症状,呕吐物含胆汁,或伴有腹痛、消瘦、便秘等症状,当十二指肠上动脉受压影响血液循环时,可有肠坏死,引起患儿血便和腹膜炎的症状。肠扭转是肠旋转不良多见的并发症,一旦肠扭转发生坏死,可危及生命。因此,早期发现、早期治疗至关重要。临床上,新生儿肠旋转不良多采用腹部X线检查,目前认为消化道造影检查是一种有效的诊断手段,上消化道造影见胃及十二指肠上段扩张,十二指肠降部及水平部梗阻,钡剂通过梗阻点后,呈“鼠尾征”或“麻花征”,十二指肠水平段位于脊柱前下,造影剂呈螺旋状进入上段空肠,狭窄呈外压性。钡剂灌肠可清晰显示结肠框形态异常,移位的盲肠位于右上腹或中上腹,是提示诊断的重要X线征象。

(案例提供:孔磊 刘玥;点评专家:曾津津)

（环球医学编辑：常路）

来源：《中华医学影像案例解析宝典.儿科分册》
作者：李欣 曾洪武 朱铭 邵剑波 徐克
页码：188-189
出版：人民卫生出版社