45岁女性,4年前无明显诱因出现上腹痛、间断双下肢水肿。2年前,患者无明显诱因再次出现双下肢小腿以下水肿,逐渐加重,严重时至腰部、外阴水肿,并伴眼睑水肿,体重增加约10kg,伴乏力、尿少。此后反复因双下肢水肿就诊。究竟是哪里出了问题?

主诉:上腹痛、间断双下肢水肿4年,加重2年。

现病史:患者4年前无明显诱因出现上腹痛、双下肢凹陷性水肿,范围最高至小腿,未予特殊处理,半个月后自行消退。2年前,患者无明显诱因再次出现双下肢小腿以下水肿,逐渐加重,严重时至腰部、外阴水肿,并伴眼睑水肿,体重增加约10kg,伴乏力、尿少。就诊于当地医院,查“肝功能:白蛋白23.9g/L,余正常;尿蛋白阴性”,给予补充白蛋白及利尿等治疗后,其水肿症状明显好转,但复查血清白蛋白无好转。此后反复因双下肢水肿就诊于外院,查“血清白蛋白最低10g/L”,间断补充蛋白及利尿治疗,为进一步诊治入我院。发病以来,患者精神可,食欲减低,进食少,无明显血尿及泡沫尿,大便1次/日,粪便中无黏液、脓血或油滴。

既往史:4年前发现“乙肝表面抗原(HBsAg)、e抗体(HBeAb)及核心抗体(HBcAb)均(+)”,肝功能正常。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 76次/分、R 20次/分、BP 120/80mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率76次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹部:腹软,脐周轻压痛,轻度肌紧张,无反跳痛,肝脏、胆囊未触及,无移动性浊音,无肾区叩痛,肠鸣音活跃,8次/分。
脊柱四肢:双下肢轻度凹陷性水肿。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、小便常规未见明显异常。大便常规:隐血阴性,无脓细胞,苏丹Ⅲ染色(+)(补充胰酶转阴)。

【病史特点】

1.中年女性,间断双下肢水肿4年,加重2年。
2.多次复查血清白蛋白仍降低。
3.4年前发现HBsAg、HBeAb、HBcAb均(+)。
4.大便常规:苏丹Ⅲ染色(+)。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)低蛋白血症:完善血常规、肝肾功能、血蛋白、肿瘤标记物、甲状腺功能、自身免疫、体液免疫。

(2)非活动性HBsAg携带者:输血全套、乙肝病毒DNA(HBV-DNA)、肝功能。

(3)上腹痛待诊:完善腹部影像学、胃镜。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片,乳房钼靶照片。

【结果】

辅助检查:随机血糖:5.8mmol/L。凝血、甲状腺功能、肿瘤标记物、自身免疫抗体谱、D-木糖试验、胸片、心脏彩超未见明显异常。生化:总蛋白46g/L、白蛋白22g/L、白/球比0.9,肌酐、转氨酶、胆红素等均正常。输血全套:HBsAg(+)、HBcAb(+)、HBeAb(+)。HBV-DNA:阴性。血清胃泌素:46pg/ml。血清蛋白电泳:白蛋白29.5%、α2-球蛋白32.7%、β-球蛋白24.9%、γ-球蛋白9.6%。免疫固定电泳:未见单克隆蛋白。免疫球蛋白:IgG 2.47g/L,IgA、IgM正常,C3 0.52g/L,C4 0.11g/L、α1-抗胰蛋白酶0.71g/L。腹部B超:肝脏大小正常,肝右叶多发实性结节,血管瘤可能性大,余未见异常。腹部增强CT:胃体部胃壁呈脑回样改变,全消化道造影示胃黏膜增宽,未见破坏。超声内镜(EUS)检查:胃体黏膜弥漫性充血水肿,肿胀明显,黏膜皱襞增厚,胃底、胃体黏膜层显著增厚,为0.6~0.8cm,呈中等回声,内部可见不规则低回声,胃窦黏膜层轻度增厚,黏膜下层以下结构大致正常;胃镜下于胃体中部粗大皱襞处行黏膜活检,病理结果:(胃体)黏膜上皮增生,胃黏膜呈急性及慢性炎,不除外巨大肥厚性胃炎。病理科会诊:胃窦及移行部黏膜轻度浅表性胃炎,伴腺颈部上皮炎症性或反应性增生,符合肥厚性胃炎表现。胃黏膜银染:幽门螺杆菌(Hp)阴性。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)蛋白丢失性胃肠病:抗Hp治疗,质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂。

(2)巨大肥厚性胃炎:抗胆碱能药物、糖皮质激素(泼尼松40mg/d),必要时手术治疗。

(3)非活动性HBsAg携带者:定期随访肝功能、HBV-DNA、乙肝五项。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片,乳房钼靶照片。

【治疗效果】

治疗1个月后,患者血清白蛋白渐增至35g/L,水肿消退。泼尼松渐减至10mg/d,复查血清白蛋白为37.5g/L,胃镜及EUS提示胃体黏膜粗大增厚略减轻。随诊1年(停用泼尼松半年),血清白蛋白维持正常。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,290-291
出版：人民卫生出版社