39岁男性,2年前无明显诱因出现腹痛伴便秘,自行服用“中药”等治疗后无明显缓解。如何诊治？

主诉:腹痛伴便秘2年。

现病史:2年前患者无明显诱因出现腹痛,以剑突下疼痛为主,主要表现为胀痛,疼痛发作时伴有大便习惯及性状改变,主要表现为大便干结(2~3天1次),量少,进食后加重,排便后腹痛可缓解,不伴反酸、放射痛,无畏寒、发热,无恶心、呕吐,无腹泻、黑便、便血等不适。平时自行服用“中药”等(具体不详)治疗后无明显缓解,半年前于外院完善“胃镜:慢性非萎缩性胃窦炎,Hp阴性;腹部彩超:肝脏钙化灶”,给予“口服药物”治疗(具体不详)1个月后腹痛缓解,停药后再次出现腹痛,症状及性质基本同前,后再服药治疗2个月效果不明显。为进一步诊治入我院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:吸烟10年,约10支/天,饮白酒10年,平均每天1两。农民。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.8℃、P 64次/分、R 20次/分、BP 118/72mmHg。神志清楚,精神可。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率64次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:外院胃镜:慢性非萎缩性胃窦炎,Hp阴性。腹部彩超:肝脏钙化灶。胸片未见明显异常。

【病史特点】

1.青年男性,腹痛伴便秘2年。
2.反复发作,每个月发作次数大于3天。
3.进食后加重,便后疼痛缓解。
4.大量吸烟、大量饮酒。
5.外院胃镜:慢性非萎缩性胃窦炎,Hp阴性。腹部彩超:肝脏钙化灶。胸片未见明显异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)腹痛:完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂、凝血、肿瘤标记物、输血全套、胃镜、肠镜、腹部CT。完善焦虑抑郁量表。
(2)便秘:完善肠镜,予以通便治疗。
(3)慢性胃炎:复查胃镜。
(4)肝脏钙化灶:完善AFP、腹部CT。
(5)烟草瘾:戒烟教育。
(6)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:血常规、DIC、肝肾功能、血脂、淀粉酶、脂肪酶、PCT、输血全套、大小便常规、大便隐血、焦虑抑郁量表未见明显异常。肿瘤标记物:胸苷激酶1(TK1)3.41PM/L,余无异常。心电图:窦性心律。全腹CT:肝右叶见点状钙化灶,余无异常。心脏彩超:心脏结构及功能未见明显异常。胃镜:慢性非萎缩性胃炎。肠镜:所见肠段未见异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肠易激综合征-便秘型:福松粉+匹维溴铵+草酸艾司西酞普兰片。
(2)慢性非萎缩性胃炎:兰索拉唑,定期复查。
(3)肝右叶钙化灶:定期复查。
(4)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。
(5)酒瘾:戒酒教育完成,患者开始戒酒。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

患者治疗1周后腹痛不适较前明显缓解,大便自解通畅。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,39,468
出版：人民卫生出版社