5岁8个月女童，因“腹痛、呕吐、发热16小时”入院，该患儿哪里出了问题？

一、进一步询问内容及目的

1．先发热还是先腹痛？腹痛是持续性还是间断？判断内科腹痛还是外科腹痛。
2．腹痛是否伴随消化道症状呕吐？如有呕吐，其特点、性状、量？
3．有无伴随全身症状，如患儿的精神状况、有无黄疸等。

诊疗思维提示：腹痛、呕吐、发热，是常见的小儿消化道临床表现。首先要区分内科腹痛还是外科腹痛，内科炎症还是外科炎症。如：阵发性腹痛、高热常常要考虑肠系膜淋巴结炎、胃肠炎、细菌性痢疾等等。应注意询问腹痛的特点，先发热还是先腹痛，上腹痛还是下腹痛，上腹痛要注意是来自肝胆系统还是胃肠道，腹痛有无规律，有无消化道外的症状如黄疸等，切勿耽误病情。

询问结果：16小时前，无诱因出现腹痛、发热，并伴有呕吐。呕吐为胃内容物，量中等，食欲差，腹痛为持续性上腹痛。最高体温38.6℃。排便一次，黄软便。

诊疗思维提示：患儿先以持续性上腹痛为主，且起病急，呕吐非喷射性胃内容物，量中等。最高体温38.6℃。因此炎症性腹痛的可能性较大，需进一步证实。

二、查体

诊疗思维提示：通过查体望、触、叩、听了解腹痛的范围、程度、有无腹膜炎的体征。甚至可以做腹穿了解有无腹腔渗液，以及渗液的性质，为进一步了解腹痛的原因和性质寻找有力的证据，为辅助检查提供线索。

检查结果：腹平坦，软。右上腹肌卫、肌紧张；压痛明显，墨菲征阳性。无移动性浊音。肠鸣音4次/分，巩膜轻度黄染。

三、进一步的辅助检查

诊疗思维提示：近年来由于B超在腹部疾病的诊断的应用越来越广泛，尤其对外科肝胆性疾病有很好的帮助，也可以了解胰腺疾病。若怀疑肝胆疾病，还要做血清学检查，如：ALT、AST、黄疸指数、血常规等，了解炎症、黄疸的原因。

B超检查结果：胆囊壁水肿明显，胆囊炎。
血常规：WBC：14×10⁹/L，中性：76%，淋巴：23%。
肝功能：ALT和AST轻度增高、黄疸指数轻度增高，以间接胆红素增高为主。

四、初步诊断

胆囊炎。

诊疗思维提示：16个小时前，无诱因出现腹痛，发热，并伴有呕吐。呕吐为胃内容物，量中等，食欲差，腹痛为持续性上腹痛。最高体温38.6℃。腹平坦，软。右上腹肌卫、肌紧张；压痛明显，墨菲征阳性。无移动性浊音。肠鸣音4次/分，巩膜轻度黄染。B超检查结果：胆囊炎，胆囊壁水肿明显。血常规：WBC：14×10⁹/L，中性：76%，淋巴：23%。肝功能：ALT和AST轻度增高，黄疸指数轻度增高，以间接胆红素增高为主。

五、入院治疗

诊疗思维提示：儿童单纯性胆囊炎较少，多是其他疾病的并发症，如：胆道结石、胆道扩张以及胰胆合流异常等。

1．结果
在静脉联合抗炎治疗三天后，体温正常，腹痛症状缓解，血清学检查正常。
2．出院诊断
胆囊炎。

（王大勇）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《儿外科疾病临床诊疗思维》
作者：李仲智
页码：31-32
出版：人民卫生出版社