65岁男性,发现右下腹股沟包块2个月余,由豆子大小增至鸡蛋大小,站立时明显,平躺时可回纳,无腹痛。手术后问题解决。

主诉:发现腹股沟包块2个月余。

现病史:2个月前患者做引体向上运动后发现右下腹出现一豆子大小包块,现增大至鸡蛋大小,站立时明显,平躺时可回纳,无腹痛。为进一步诊治入院。

既往史:既往体健,无特殊疾病史,无外伤、手术及输血史。
个人史:不抽烟,不喝酒。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P65次/分、BP 112/84mmHg,W t.59kg,Ht.160cm,BMI 23.04kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率65次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,右侧腹股沟触及大小约4.5cm×4.5cm大小包块,质软,无压痛,可回纳。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规无异常。

【病史特点】

1.老年男性,有剧烈运动史。
2.右侧腹股沟包块渐有增大。
3.包块质软,可回纳。
4.三大常规正常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

右侧腹股沟包块:完善血生化、凝血、输血全套、胸片、心电图、腹股沟彩超等术前准备。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐结肠镜检查、骨密度检查。

【结果】

辅助检查:血生化、凝血及输血全套未见明显异常。心电图:窦性心动过缓。胸部X线片:双肺纹理增多,模糊,未见确切斑块影,心影大小、形态未见明显异常。彩超提示:右侧腹股沟管探及肠管状稍强回声,嘱患者作乏式呼吸运动,可见腹腔内容物向腹股沟突入,突入口径约1.4cm,突入范围约4.2cm×1.9cm,周围探及大小约1.2cm的囊性暗区,探及蠕动,考虑右侧腹股沟疝可能。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

右腹股沟疝:外科会诊后,择期于局麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐结肠镜检查、骨密度检查,避免增加腹内压因素。

【治疗效果】

手术切口恢复良好。连续3个月随访,未复发。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,65
出版：人民卫生出版社