日前，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》提出，整合职工医保、城镇居民医保和新农合的管理职责，做好整合期间工作衔接，确保制度平稳运行。

事实上，“三保合一”自提出之日起就备受社会关注，引发各界的探讨。老百姓和广大医务人员最为关心的就是整合后看病就医的费用能否得到合理分担，诊治方案的效果能否得到制度保障，有限的医保基金能否发挥更大的健康保障效益。而对于医保管理权最终花落谁家，各方意见不一。

“三保合一”是大势所趋

目前，我国的3项基本医保制度分别由两个部门分别负责。人力资源和社会保障部门主管城镇职工医保和城镇居民医保，而卫生计生部门管理新农合。

在筹资水平、资金来源和政策待遇方面，新农合和城镇居民医保具有高度的相似性。因此部分地区将两项制度加以整合，探索出了城乡居民医疗保险制度。但在其他地区，由卫生和人社部门分别管理的情况依然存在。

随着城镇化和人口流动步伐的加快，两个部门分管医保制度突显出许多问题：信息不通、转移接续难以实现、农民工和学生重复参保等。医保制度“碎片化”早已满足不了现实的需求，医保管理权整合已是大势所趋。

今年3月10日，时任国务委员兼国务院秘书长的马凯在一次会议上表述，整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责，由一个部门承担。其立即引发各方关注。3月18日，国务院总理李克强主持召开新一届国务院第一次常务会议，研究加快推进机构改革，管理层面实行“三保合一”的改革决心进一步得以印证。然而，由哪个部门承担却未作明确说明。据报道，这一问题的谜底可能要在今年年底前才能揭晓。

新农合十年硕果能否为卫生部门掌权出力？

新农合起步之时，筹资水平仅有30元，其中个人出资10元，中央财政、地方财政再分别补助10元。在当时看来，仅靠少量的个人出资及2亿元的财政资金，却要保障8亿多农民的健康，几乎是一个不可能完成的任务。

而新农合在起步之初本应由人力资源和社会保障部管理。只是，与职工医保有法律保障的强制参保不同，新农合是自愿参保，社保部门因为在基层收费问题而拒绝了新农合的管理职能。然而，卫生部门还是硬着头皮接了下来。为了提高参合率，有些地方卫生系统不得不自掏腰包，替不愿参合的农民交费。仅用了10年时间，新农合迅速发展为全世界覆盖人口最多的医疗保障制度。

新农合一直提倡“实际补偿比”，而非人社部门的“政策补偿比”，用接近职工医保1/10的筹资，有效缓解了广大农民因病致贫、因病返贫的问题。2012年，新农合参合率达到95%以上，服务人次达到17.44亿，在各级医疗机构的平均住院实际补偿比达到55%。全国筹资水平也从当初的30元，发展到2013年的340元。新农合在历尽艰辛后，其管理成效获得了国际、国内的普遍认可。

“三保合一”的规划提出后，医疗保险的管理权交给哪个部门，各界看法不一。

国际经验与数字比较能否作为参考依据？

负责此次机构调整的中央编办就整合医保管理权问题积极听取各方意见。但最具戏剧性的是，卫生部门提供的数据显示，从国际经验来看大部分国家的医保是由卫生部门管理；而人社部门的数据则刚好与之相反。而刨除国际经验不谈，卫生计生部门指出，大部制改革将国务院医改办从国家发改委划入卫生计生委，进一步强化了这一部门对于医改的统筹规划职责，而医保制度是“三医联动”的重要一环。而人社部则有不同看法，他们认为，医保由社会保障部门管理名正言顺，且能规避卫生部门既当“裁判员”又当“运动员”而可能出现的道德风险。

为了辨别数据真伪，中央编办委托外交部协助核实。根据外交部门的反馈意见，各国采用的医疗保障制度主要分为免费医疗、社会保险和商业保险3个类型。其中，实行社会保险的3个典型国家，即法国、德国和日本，均从一开始就由卫生部门管理，部门整合之后，则由统管卫生和社保的大部制管理。

从管理人数上看，2012年，新农合参合人口达到8.05亿，占全国总人口的60%以上。职工医保和居民医保的参保人数分别为2.64亿和2.71亿。

从基金数量上看，2011年，全国城镇职工医保基金收入合计4821.14亿元，居民医保基金收入为432.93亿元，新农合基金收入为1974.97亿元，另外，城乡居民医保基金收入为268.35亿元。

一个在管理人数上占优，一个在基金总量上占优。似乎管理权花落谁家都能合理解释。

分权制衡还是整合协调？

对于国际经验的借鉴价值，两部门同样存在分歧。

人社部认为对于这个问题，必须立足于中国国情，立足于改革实践，而不是立足于外国模式和虚妄假设。基本医疗保险的管理体制问题早在上世纪1998年机构改革中已经解决，那就是由人社部管理。

而卫生部则认为，医疗保障制度管理体制与经济社会发展水平、制度自身发展阶段密切相关，简单地比较国际上哪个部门管辖的多和少，没有太大意义，关键要看内在的趋势和规律。而且就目前来看我国基本医保制度覆盖的人口已扩展至全民，医保的管理重点也已从如何筹钱转变为如何更好地“花钱”，制度的目标也从财务风险分担逐步转变为保障健康。在此背景下，医保和医疗服务的结合更为紧密，卫生部门进行统管更具优势。

医保管理权改革到底应该分权制衡还是整合协调，有学者认为，当责任界定的边界清晰时，应该分权；当医保和医疗对医疗行为的监督职责难以划分时，责任内部化才是更好的选择。而医保管理权的最终归属，应取决于我国医保制度的根本目标，到底是为了确保基金安全，还是为了让老百姓看得起病、看得好病，让有限的医保基金充分地保障人民群众的健康。