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皮肤性病

渔民手背皮肤结节溃疡 幕后真凶与“水”有关?

来源:    时间:2019年06月21日    点击数:    5星

50岁女渔民,右手中指背侧及右手手背皮肤结节、溃疡、结痂2年。曾以“孢子丝菌病”诊治,10%碘化钾液和伊曲康唑胶囊无明显效果。PCR分枝杆菌检测阳性,组织病理表皮溃疡形成,假上皮瘤样增生,真皮散在纤维素样坏死,浸润细胞中见较多朗汉斯巨细胞等均符合海分枝杆菌感染特征,考虑何病?

病历摘要

患者,女,50岁,渔民。

主诉:右手中指背侧及右手手背皮肤结节、溃疡、结痂2年。

现病史:患者长期从事捕鱼工作,2年前无明显诱因右手手背及中指背侧起结节、破溃,无明显自觉症状。曾在当地医院以“孢子丝菌病”诊治,给予10%碘化钾液10ml,每日三次,口服4个月;伊曲康唑胶囊400mg,每日一次,口服1个月,无明显效果。

既往史、家族史:既往体健,否认药物过敏史,家族中无类似病史。

体格检查

一般情况:良好,全身浅表淋巴结未触及肿大,系统检查无特殊。

专科情况:右手手背4cm×6cm大小及右手中指指背1.5cm×2cm大小浸润性斑块,上有结节、脓疱、厚痂及脓性分泌物(图1~图3)。

图1 治疗前手背部皮损

图2 用药20天后皮损明显减轻

图3 用药2个月后皮损痂皮脱落,明显变平、光滑,基底稍红

辅助检查

血常规:WBC 3.24×109/L↓,N 41.7%↓,L 47%↑,E 5.6%↑;尿常规、便常规,肝功能、肾功能正常;皮肤组织PCR检测分枝杆菌结果:阳性。

组织病理:角化过度,角化不全,角层内大片浆痂、坏死,其下方表皮及真皮浅层纤维素样坏死。表皮全层肥厚,呈假上皮瘤样生长,表皮内细胞外水肿,有淋巴细胞、中性粒细胞游入。乳头区及真皮浅、深层血管增生、扩张,部分血管管壁增厚,血管周围淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞、个别嗜酸性粒细胞及异物巨细胞的混合性炎性浸润,炎症延及皮下层。病理为肉芽肿性改变(图4~图7)。

图4 表皮肥厚呈假上皮瘤样增生

图5 炎症延及真皮及皮下脂肪层

图6 角层内浆痂、坏死,真皮浅层大片纤维素样坏死

图7 混合性炎症浸润,见朗汉斯巨细胞

讨论目的

该患者临床表现酷似孢子丝菌病,但以“孢子丝菌病”治疗无效,最初未能明确诊断。需要进一步找病因,明确诊断、制订治疗方案。

讨论内容

本例患者从临床上表现酷似孢子丝菌病,但用伊曲康唑胶囊等治疗后无明显效果,且组织病理未见孢子丝菌病的特征改变。患者长期从事捕鱼工作,其发病部位在上肢,手背部有典型皮损,PCR分枝杆菌检测阳性,组织病理表皮溃疡形成,假上皮瘤样增生,真皮散在纤维素样坏死,浸润细胞中见较多朗汉斯巨细胞等均符合海分枝杆菌感染特征,因此考虑诊断为游泳池肉芽肿。本病需要与孢子丝菌病相鉴别。

孢子丝菌病:是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的亚急性或慢性感染。临床表现为慢性肉芽肿损害,侵入处发生皮下结节,可软化、破溃结痂,也可沿淋巴管向上蔓延发生多个结节,呈串状分布。有时可引起肺、脑膜、关节、骨骼等处感染。其诊断依据为:①有外伤史,工作中接触木材、土壤、植物等病史;②损害多发生在四肢、面部等暴露部位;③皮肤淋巴管型的损害多沿着淋巴管方向呈向心性发展;④真菌学检查尤其是真菌培养,具有诊断价值;⑤病理改变为肉芽肿性炎:浸润有3层,中心部为化脓层,周围为结核样改变,最外层为梅毒样层,PAS染色可找到菌体;⑥孢子丝菌素试验:0.1%孢子丝菌素0.1ml皮内注射,经24~48h看结果,如果局部发生结节反应(在5mm以上的硬结),为阳性。凝集实验:滴度1︰80有诊断价值。

最终诊断:游泳池肉芽肿。

治疗经过

治疗方案:利福平胶囊450mg,每日一次,乙胺丁醇0.75g,每日一次,醋酸泼尼松片5mg,每日三次,口服。20天后,皮损明显好转,溃疡糜烂趋向结痂、愈合,无渗出物。嘱患者继续服用上述药物,10天后醋酸泼尼松片改为5mg,每日两次,其余药物继续服用不变。共治疗两个月后,患者皮损痂皮脱落,皮损明显变平、光滑,基底稍红。嘱患者停醋酸泼尼松片,利福平胶囊450mg每日一次,乙胺丁醇0.75mg,每日一次,继续服用一个月后复诊。

讨论

游泳池肉芽肿病原体为海分枝杆菌(海分枝杆菌)。海分枝杆菌是一种缓慢生长的光照产色菌,常与水生环境中损伤或在水中被鱼或渔具损伤相关。90%的患者感染部位为上肢。皮损常发生于皮肤表面损伤后1周至2个月(平均2~3周),典型损害为无痛性炎症性结节或斑块,可形成溃疡,溢出黄色液体,陈旧性皮损可呈疣状。通常皮损沿淋巴管扩展,继发性结节的发生模式类似孢子丝菌病。组织学特征:海分枝杆菌感染表现为从脓肿到肉芽肿的常见组织学演变过程,但很少见到宽长的杆菌。无干酪性坏死,但可见到纤维素样坏死。朗格汉斯细胞可多可少。周围真皮内可见淋巴组织细胞浸润。其上表皮角化不全、棘层肥厚或溃疡形成。可见假上皮瘤样增生。

(毛换伟 殷致宇 蔡有龄 整理)

参考文献

1. 赵俊英,王毓新,张文娟.真菌病诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2007:257.

2. 麦基,卡隆赫,格兰特尔.皮肤病理学:与临床的联系.朱学骏,孙建方,主译(第3版)北京:北京大学医学出版社,2006:904.

3. Kern W,Vanek E,Jungbluth H. Fish breeder granuloma:infection caused by mycobacterium marinum and other atypical mycobacteria in the human. Analysis of 8 cases and review of the literature. Mde Klin,1989,84:578-583.

4. Bartralot R,Pujol RM,Garia-Patos V,et al. Cutaneous infection due to nontubercular mycobacteria:histopathological review of 28 cases. Comparative study between lesions observed in immunosuppressed patients and normal hosts. J Cutan Pathol,2000,27:124-129.

 

来源:《首都医科大学附属北京友谊医院皮肤科暨北京市皮肤病 专家会诊中心病例讨论精选》
作者:赵俊英 王增芳
参编:殷致宇 王毓新 蔡有龄 崔炳南 崔羽立
页码:16-19
出版:人民卫生出版社
 

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