正文 82岁老年男性，有咳嗽咳痰症状，亦有发热征象，自述抗炎治疗1周后症状好转，但并未行相应影像学检查，此次入院首次行胸部CT检查，三个病灶分别为实性不规则结节及磨玻璃密度不规则结节，病灶均有分叶、边缘毛糙。结合年龄、病史和影像学表现，应考虑为何？

病例介绍

男性，82岁。近3个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量不多，白痰，无痰中带血。近一个月伴有发热，体温最高达38.6℃，在外院抗炎治疗一周后症状减轻。实验室检查：WBC 10.39×109/L。

影像学检查

入院后行胸部CT平扫检查，患者采取仰卧位，扫描范围自胸腔入口至肋膈角以下（包括双侧肾上腺），常规扫描层厚5mm、层间隔5mm，薄层重建，层厚1.25mm、层间距0.8mm，120kV，20mAs，矩阵512×512，未行增强扫描（图1）。

图1胸部CT平扫
A. CT肺窗图像；B. CT纵隔窗图像；C，D. 病灶薄层肺窗CT图像

问题与解析

问题1 在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列正确的是（单选）

A. 右上叶后段分叶状实性结节，边缘毛糙，见短毛刺及胸膜牵拉
B. 右上叶前段不规则磨玻璃密度结节
C. 右下叶背段不规则磨玻璃密度结节
D. 以上都是

解析与答案

本病例CT右上叶后段实性病灶及右上叶前段磨玻璃密度结节较为容易发现，但右下叶背段病灶如不仔细观察在薄层CT肺窗图像容易造成遗漏。故D为正确答案。

问题2　根据以上临床资料及CT表现特点，该病例最可能的诊断为（单选）

A. 右上叶肺癌右肺多发转移
B. 右上叶肺癌合并肺内多发炎症病灶
C. 右肺多原发肺癌
D. 右上叶肺癌合并肺内多发局灶性间质纤维化

解析与答案

本病例特点为临床上82岁老年男性，有咳嗽咳痰症状。三个病灶分别为实性不规则结节及磨玻璃密度不规则结节，病灶均有分叶、边缘毛糙。结合年龄、病史和影像学表现首先考虑恶性病灶。难点在于对于这三例病灶，应该用“一元论”还是“两元论”解释。从每个病灶的CT表现来说，都倾向为原发肺癌，答案为C。

手术所见与病理

胸腔镜下行右肺上叶及右肺下叶楔形切除及淋巴结清扫术。右上叶后段病灶结节状，质地中等，脏层胸膜皱缩，无粘连。右上叶前段病灶扁平状，质地较软，脏层胸膜无异常。右下叶背段病灶扁平状，质地较软，脏层胸膜无异常。清扫9区肿大淋巴结。病理可见右肺上叶后段中分化腺癌，呈乳头型、微乳头型及腺泡型结构，伴局部纤维化，累及脏层胸膜。右上叶前段中分化腺癌，呈乳头型及附壁型结构，未累及脏层胸膜。右肺下叶背段高-中分化腺癌，呈附壁型为主，少许乳头型结构，未累及脏层胸膜。淋巴结未见转移性癌。病理诊断：“右肺多灶原发性腺癌（pT2N0）”。

诊断思路及要点

1.诊断思路

①发现病变和定位诊断，本病例CT右上叶后段实性病灶及右上叶前段磨玻璃密度结节较为容易发现，但右下叶背段病灶如不仔细观察在薄层CT肺窗图像容易造成遗漏；②定性诊断：本病例临床特点为82岁老年男性，有咳嗽咳痰症状，亦有发热征象，自述抗炎治疗1周后症状好转，但并未行相应影像学检查，此次入院首次行胸部CT检查。结合年龄、病史和影像学表现首先考虑恶性病灶。只是病灶为多灶，且都位于右叶，需考虑用“一元论”还是“两元论”解释。从每个病灶的CT表现来说，都倾向为原发肺癌，右上叶前段和右下叶背段的磨玻璃密度结节需要与其他表现为GGO的病变进行鉴别。

2.诊断要点

①临床上，本病例的特点为老年男性患者，有肺部相关临床症状；②CT上为三处病灶，分别为实性不规则结节及磨玻璃密度不规则结节，病灶形态、密度不同，均有分叶、边缘毛糙，结合患者年龄大，考虑多原发肺癌可能大。

鉴别诊断

1.肺炎性结节

肺内炎症渗出所致的磨玻璃密度结节可在短期内吸收，通常分布更散在，可呈条片状，有时鉴别困难。

2.肺局灶间质纤维化

形态可不规则，持续存在，有时鉴别很困难。

3.肺肉芽肿性病变

青壮年多见，伴有结核或真菌感染的征象，如“晕征”“树芽征”，典型者有相应临床症状。

专家点评

该病例最终病理诊断：“右肺多原发肺癌”。梳理本例临床上有价值的病史：老年男性患者，有肺部相关临床症状。再将每个病灶CT表现特点进行单独分析，分别为实性不规则结节及磨玻璃密度不规则结节，病灶形态、密度不同，均有分叶、边缘毛糙等特点均符合肺癌表现，结合患者年龄，考虑多原发肺癌可能大。但本病例的特殊之处或诊断思路的难点，是将三个病灶均考虑为原发肺癌。

近年来随着CT设备的进步和普通人群体检意识的增强，肺内非实性结节发现率逐渐增高，多数非实性结节被手术证实为肺腺癌和肺腺癌相关早期病变。传统恶性征象如分叶、毛刺、胸膜牵拉等在肺亚实性结节尤其是mGGN的良恶性鉴别中价值有限。亚实性结节可分为纯磨玻璃密度结节和混合性磨玻璃密度结节，可以是良性，如炎性反应、局灶性肺泡出血、局灶性机化性肺炎、局灶性间质纤维化、嗜酸性肺炎等，也可以是恶性肿瘤或癌前病变。亚实性结节中，部分结节可以在3个月后随访检查中缩小或自然消失，因而易于做出良性结节的判断，如出血性或炎症性磨玻璃密度结节容易在短期内发生形态变化，但局灶性间质纤维化结节可长期维持形态不变，导致与恶性肿瘤或癌前病变在鉴别上的困难，持续存在超过3个月的亚实性结节需考虑为潜在恶性可能。结节体积缓慢增大、密度逐渐增高、实性成分增多，满足其中1项或多项者，需高度怀疑恶性，以肺癌居多。肺结节在避免漏误诊肺癌的同时，也要避免过度治疗，尤其是小于10mm的mGGN。

（案例提供：中国医学科学院肿瘤医院　刘　莉）
（点评专家：中国医学科学院肿瘤医院　吴　宁）

（环球医学编辑：常路）

来源：《中华医学影像案例解析宝典．心胸分册》
作者：伍建林 于红 刘士远
页码：146-148
出版：人民卫生出版社