68岁男性，慢性上腹不适、腹痛2个月，进行性消瘦1个月。该病例早期因腹痛、腹部不适，查体和实验室无阳性发现，曾一度误诊为功能性腹痛，但“真凶”却是胰腺癌。

【病例摘要】

患者男性，68岁，工人。

主诉

慢性上腹不适、腹痛2个月，进行性消瘦1个月。

现病史

患者2个月前开始上腹不适伴上腹痛，不适部位较深，性质模糊，表现为餐后腹胀不适、饱胀，伴有食欲缺乏，有时出现腹泻。疑诊功能性腹痛，上消化道内镜检查诊断慢性非萎缩性胃炎，未见溃疡和息肉。幽门螺杆菌阴性。胃窦黏膜活检病理显示慢性轻度黏膜炎症，无肠化。肝胆及胰腺B超未见异常。AFP、CA19-9、CEA阴性。空腹血糖6.4mmol/L。按功能性腹痛治疗，腹痛不见减轻。1个月前开始体重减轻，且腹痛、腹部不适进行性加重，疼痛有时放射至背部，尤以夜间为甚，蜷曲躯体、前俯坐位可获减轻。实验室检查示CA19-9 30U/ml；空腹血糖7.2mmol/L。因进行性腹痛、腹部不适、体重减轻、高血糖收入院进一步诊治。

体格检查

一般情况可，呈乏力状，巩膜和皮肤未见黄染，浅表淋巴结不肿大。胸部无异常发现。腹部平坦、软，腹部无压痛，无腹水征。

诊治经过

血常规正常。肝功能正常。AFP阴性，CA19-9 200U/ml，空腹血糖7.8mmol/L。胰腺CT见胰腺体部1.5cm×2.0cm密度不均块影。超声内镜（EUS）在胰体部发现主胰管回声不均1.5cm×2.0cm占位病变，近端主胰管轻度扩张，远端主胰管无明显狭窄，血管形态尚规则。综合上述检查结果，诊断为胰体癌继发糖尿病，给予手术切除肿瘤、术后化疗和支持疗法。术后7个月病情复发，先后出现腹腔、肝、胆囊、脑转移，救治无效死亡。

【诊治体会与教训】

胰腺癌（pancreatic cancer，carcinoma of the pancreas）主要是指胰外分泌腺的恶性肿瘤。胰腺癌主要起源于胰管上皮细胞，少数起源于胰腺腺泡细胞，分布于胰头、胰体及胰尾。胰腺癌是发病率和病死率几乎相等的恶性肿瘤，其病死率几乎达100%，病死率与发病率之比达0.95∶1。近年来，胰腺癌的发病率和病死率有逐渐增高的趋势。据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性膨胀肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤病死率的第7位，均呈快速上升趋势。胰腺癌确诊时大多已有转移，主要由于胰腺周围无坚实的包膜，且胰腺血管、淋巴管丰富，故肿瘤发展快，容易早期转移；另外，胰腺位于腹膜后，发病隐匿，症状不明显，到有症状出现时多已转移。由于胰腺解剖位置较深，又缺乏较简便、准确的检查方法，即使临床出现了比较明显的症状，也常找不到确诊的证据。因此，胰腺癌的早期诊断十分困难。同时，胰腺与肝、胆的关系密切，很多肝、胆、胰腺疾病的症状相似，鉴别诊断问题也比较复杂。

近期内发生消瘦伴无法解释的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者；疼痛放射至背部，尤以夜间为甚，需蜷曲、前俯坐位或取胎儿样屈曲位始得缓解者；原来精神正常的老年人发生严重精神抑郁综合征者；不能以其他原因解释的持续不退的梗阻性黄疸，并伴有持续性腰痛或背痛者；老年人近期内发生持续性腰痛和背痛，伴有多发性静脉血栓形成，或游走性血栓性静脉炎者应高度怀疑胰腺癌的可能。

上腹不适为胰腺癌的早期临床表现。与进餐相关，可表现为餐后腹胀不适、饱胀，也可伴有食欲缺乏、消化不良的症状。腹痛可在胰腺癌发病的全程出现，但程度轻重不一。胰腺癌腹痛的特点：①呈进行性加剧的钝痛、钻痛或绞痛，饭后及夜间加重，一般解痉、止痛药物难以缓解；②腹痛与体位相关，仰卧、脊柱伸展时加重，俯卧、蹲位、膝胸位时腹痛减轻；③腹痛剧烈者有持续腰背部剧痛，上腹及心窝部疼痛可为体尾部癌的首发症状。10%～30%胰腺癌以黄疸为首发表现，62%～90%的胰头癌有黄疸，57%～79%的患者在病程中出现黄疸，其中约80%为梗阻性黄疸，是由于胆总管下段受压迫或侵犯所致，少数为肝细胞性黄疸（含胰腺癌肝转移）。出现黄疸是胰头癌的典型症状，常为肝外阻塞性黄疸，呈持续进行性加重，伴有皮肤瘙痒，尿色如浓茶，粪便为白陶土色。90%以上的患者出现明显而迅速的消瘦，亦为少数患者唯一的症状，其原因可能由于肿瘤消耗、食欲减退、胰液分泌不足、消化吸收不良，以及疼痛、焦虑、失眠等所致。1%～10%胰腺癌患者可出现发热，表现为低热、高热、间歇或不规则热。近半数胰腺癌可触及肿大的胆囊。临床上无痛性梗阻性黄疸伴有胆囊肿大（Courvoisier征）常提示胰头癌的可能，临床上只有30%～60%胰腺癌患者可触及肿大的胆囊。Courvoisier征应结合临床考虑。如触及腹部包块，多属胰腺癌的晚期体征。

胰腺癌还可伴有以下症状：①糖尿病，常使糖尿病的临床表现或原有糖尿病加重；②血栓性静脉炎，多见于胰尾部癌和晚期患者；③精神症状，部分患者可出现焦虑、抑郁、幻想等个性改变；④胰腺外分泌功能不全，表现为腹泻、脂肪泻，腹胀、消化不良；⑤上消化道出血，表现为呕血、黑便或仅为大便潜血试验阳性；⑥胰腺癌常有不同程度的消化道症状，最常见的是消化不良和食欲缺乏，有时伴有恶心、呕吐。

胰腺癌肿瘤相关抗原是胰腺癌血清学诊断常用的指标，CEA、糖抗原（CA19-9、CA50、CA242、CA125）、胰腺癌相关抗原、胰腺癌胚抗原、胰腺特异抗原等标志物已用于临床多年。CA19-9以其较高敏感性（79%～81%）和较高特异性（82%～90%）成为目前检测胰腺癌的常用指标。其阳性界值>37U/ml。早期胰腺癌患者血清中CA19-9的水平不高，因此其对早期胰腺癌的检出价值有限。CA242是一种黏蛋白类糖抗原，正常人体组织中含量甚微。血清中升高主要见于胰腺癌，其敏感性与CA19-9相似或略低，而特异性较高，并且不受胆汁淤积的影响，因此可作为能与CA19-9相匹配的有价值的胰腺癌标志物。

B超检查具有简便、价廉、无创、可反复操作等特点，被视为筛查小胰腺癌的首选方法。诊断胰腺癌的敏感性、特异性、准确性分别达到了98%、95.9%、95.9%。B超可直接显示胰腺及其周围脏器的超声影像，对于胰腺癌的诊断符合率可达到70%～82%。超声引导下可行细针穿刺细胞学检查，做病理诊断。螺旋CT扫描可清楚显示肿块的位置、大小及其与周围血管的关系，有无周围组织、淋巴结的转移，可用于胰腺癌术前有无血管侵犯及转移的判断。螺旋CT判断胰腺癌的准确率可达到80%～89%。

经内镜逆行性胰管造影（ERCP）能观察胰管和胆管的形态，以及胰头病变有无浸润十二指肠乳头区。确诊率可达85%～90%。早期癌ERCP影像学主要功能表现为主胰管扩张、狭窄或胰管内充盈缺损，部分病例仅有主胰管扩张。ERCP获得的胰液及细胞刷检标本，可进行细胞学、肿瘤标志物或基因工程检测，为提高早期诊断提供了依据。

超声内镜（EUS）可以探测到直径为5mm的小肿瘤。EUS在显示胰腺癌病灶全貌和侵及范围与程度等方面明显优于B超、CT及ERCP，尤其在显示小胰癌方面具有独到的优越性，诊断胰腺癌的敏感性、特异性分别为89%、97%，准确率达90%～95.6%或以上。内镜超声引导下细针穿刺（EUS-FNA）可获得病变部位组织进行病理诊断，提高了EUS对于胰腺疾病诊断及胰腺肿瘤分期的特异性。胰腺肿瘤的诊断准确率为60%～90%，对于良恶性淋巴结的鉴别准确率高于90%。在EUS引导下，可对直径仅5mm左右的病变进行穿刺。

磁共振胆胰管成像（MRCP）能清晰地显示胰胆管的细小结构，胰管或胆总管的完全性梗阻，适合梗阻性黄疸的病因诊断。MRCP显示胰管扩张的准确率为87%～100%，胰管狭窄准确率为78%。MRCP代替诊断性ERCP，可以避免内镜检查所带来的并发症，适用于那些病情较重、无法忍受ERCP或ERCP失败者。

本例早期因腹痛、腹部不适，查体和实验室无阳性发现，曾一度误诊为功能性腹痛。通过本例又一次告诫我们，在没有充分证据排除器质性疾病前，不要轻易做出功能性疾病的诊断，以免误诊或漏诊。

（池肇春）

参考文献

[1] 池肇春，毛伟征，孙方利，等．消化系统疾病鉴别诊断与治疗学[M]．2版．济南：山东科学技术出版社，2017.
[2] 中华医学会外科分会胰腺外科学组．胰腺癌诊治指南（2014）[J]．临床肝胆病杂志，2017，30：1240-1245.
[3] ZHANG D，LI L，JIANG H，et al. Tumor-stroma IL-1β-IRAK4 feedforward circuitry drives tumor fibrosis，chemoresistance，and poor prognosis in pancreatic cancer[J]. Cancer Res，2018，78（7）：1700-1712.
[4] CHEN W Q，LI H，SUN K X，et al. Report of Cancer incidence and mortality in China，2014[J]. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2018，40（1）：5-13.
[5] HAMADA T，KHALAF N，YUAN C，et al. Statin use and pancreatic cancer risk in two prospective cohort studies[J]. J Gastroenterol，2018，53（8）：959-966.
[6] MOWBRAY N G，GRIFFITH D，HAMMODA M，et al.A meta-analysis of the utility of th neutrophil-to-lymphocyte ratio in predicting survival after pancreatic cancer resection[J]. HPB（Oxford），2018，20（5）：379-384.
[7] KAHLERT C，DISTLER M，AUST D. Early stage pancreatic cancer[J]. Chirurg，2018，89（4）：257-265.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：527-529
出版：人民卫生出版社