50岁男性,5+年前行胃癌术,6+个月前出现腹胀不适,进食后明显,伴腹痛、恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹部症状可缓解。如何诊断及对应处理?

主诉:胃癌术后5+年,反复腹胀6+个月。

现病史:5+年前患者因上腹胀痛不适,于外院诊断为胃癌,并行“胃大部切除术”,术后病检提示“腺癌”(具体不详),术后予以4次正规化疗(具体不详)。6+个月前患者出现腹胀不适,进食后明显,伴腹痛、恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹部症状可缓解。大便次数增多,每次大便量少,无黑便及便血,无呕血、发热、畏寒、盗汗等不适。半年来,患者病情反复,为求进一步诊治入院。自患病以来精神、饮食差,体重下降约10kg。

个人史:否认吸烟病史,长期饮酒病史,50g/d,已戒酒5+年。
家族史:母亲健康,父亲死于胃癌。

体格检查

一般情况:T 37.2℃、P 74次/分、R 20次/分、BP 92/62mmHg。体型消瘦。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率74次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹部膨隆,中上腹可见一长约5cm的陈旧性手术瘢痕,无压痛、反跳痛及肌紧张,移动性浊音(+)。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:院外全腹增强CT:胃癌术后,目前吻合口壁未见确切复发征象,腹腔、盆腔大量积液;脾脏下份低密度结节灶,多系囊肿;双肾多发囊肿;腹主动脉壁钙化。入院后急腹正立位片:腹部小肠胀气、扩张,立位可见高低不等的液平面,结肠含气,上述改变考虑小肠不完全梗阻所致;腰大肌影,腹脂线模糊;腹水?腹膜炎?

【病史特点】

1.中年男性。
2.胃癌术后5+年,腹胀6+个月,伴腹痛、恶心、呕吐。
3.有长期饮酒史,胃癌家族病史。
4.辅助检查:院外全腹部增强CT提示腹腔大量积液。我院急诊腹部平片提示不全性肠梗阻。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)腹腔积液待诊:完善血常规、血生化、血沉、血清肿瘤标记物、PPD皮试、结核抗体、腹水查常规+生化、腹水脱落细胞、腹水查肿瘤标记物、腹水涂片及培养、肠镜、全身浅表淋巴结彩超等检查。如患者经济条件允许,建议完善正电子发射计算机断层显像(PET-CT)。

(2)不全性肠梗阻:肠镜检查。

(3)胃癌术后:复查胃镜,14C尿素呼气试验,心理疏导。

(4)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:结肠镜筛查肠癌。

【结果】

辅助检查:
血常规:血红蛋白109g/L,余未见明显异常。
血沉:13mm/60min。
电解质:钾离子3.00mmol/L,余未见异常。
ENA谱、血清肿瘤标记物、肝肾功能、大小便常规、凝血功能、输血全套、腹水细菌+真菌+结核菌涂片及培养、腹水脱落细胞、全身浅表淋巴结彩超未见异常。
心电图:窦性心律,电轴不偏。
胸片:双肺纹理增多,左侧肋膈角变钝,少量胸腔积液可能,心影形态、大小未见明显异常。
腹水常规:黄色,微浑,浆膜黏蛋白试验(弱阳性),pH 7.5,有核细胞数470×106/L(淋巴细胞:18%,间皮细胞:82%)。
腹水生化:葡萄糖5.30mmol/L、氯106.0mmol/L、总蛋白39.7g/L、白蛋白30.9g/L、球蛋白8.8g/L、乳酸脱氢酶162U/L、血清腺苷脱氨酶2.1U/L。
腹水肿瘤标记物:癌胚抗原24.36ng/ml、铁蛋白958.99ng/ml、糖类抗原125 392.70U/ml、糖类抗原19-9132.63U/ml、糖类抗原5056.73U/ml、糖类抗原24230.39U/ml。
14C尿素呼气试验:幽门螺杆菌阴性。
胃镜:反流性食管炎(LA-A),胃Ca胃大部切除术(毕Ⅰ式),残胃炎伴胆汁反流。
肠镜:直肠:肛门口狭窄,内镜勉强通过,局部黏膜充血水肿,活检质韧。
乙状结肠、降、横结肠:黏膜水肿,血管影消失,横结肠可见狭窄,未见新生物,黏膜水肿,细镜通过困难,活检质韧。
诊断意见:横结肠狭窄原因?直肠狭窄原因?
直结肠病检:“直肠”:送检黏膜慢性炎症伴局灶黏膜内组织细胞反应;“横结肠”:送检黏膜慢性炎症。
PET-CT:①胃大部切除术后,残胃未见异常FDG代谢活跃灶,提示局部未见明显肿瘤复发征象;②左侧胸腔少量积液,腹盆腔大量积液,左侧肾盂积水;③肠形分布紊乱,未见FDG代谢异常活跃灶;④全身其他部位葡萄糖代谢显像未见FDG代谢异常活跃征象,即未见明显肿瘤转移征象。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)腹腔积液待诊:胃肠外科会诊后指出:不全性肠梗阻诊断明确,患者进食后腹胀明显,肠镜无法通过,有手术探查指征。

(2)不全性肠梗阻:禁饮禁食,灌肠,抗感染,补液等营养支持治疗。

(3)胃癌术后:抑酸,保护胃黏膜,增强免疫力治疗。

(4)酒瘾:戒酒教育。

(5)肥胖:患者同意饮食控制,减肥运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:结肠镜筛查肠癌。

【治疗效果】

手术:腹腔镜探查术。
术中见:腹腔见中量淡黄色腹水,腹膜、盆底腹膜、小肠肠壁见粟粒样结节,部分融合成片,未予取组织活检,术后顺利。
术后诊断:胃癌术后复发伴腹腔广泛转移。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,50,71
出版：人民卫生出版社