列宁曾说过，真理只要向前一步，哪怕是一小步，就会成为谬误。

这一名言特别适用于医生的诊疗工作。一名阑尾炎患者，结肠肿块未明确性质的情况下，为避免患者受二次开刀之苦，医生直接当成结肠癌根除，被患者告上了法庭。

急诊阑尾手术 医生发现肿块后直接当结肠癌根除

2019年4月5日，34岁女性患者因“转移性右下腹痛2天”，前往某三甲医院急诊就诊。

据检查，患者血像升高，无厌食、呕吐、腹泻等胃肠道症状，无倦怠乏力、体温升高等全身症状。腹部CT示回盲部改变，考虑炎症；左侧附件区低密度影，子宫后壁高密度影，建议MRI检查。

初步诊断：

1.腹痛待查急性阑尾炎？
2.子宫占位。
3.左侧卵巢占位。

入院当日，就急诊实施了腹腔镜探查及阑尾切除术。术中探查，在回盲部发现一约5cm的肿块，质硬，活动度差，与周围侧腹壁无粘连，肠系膜根部可见肿大的淋巴结。

因无法进行术中冰冻病理检查，医生与患者家属沟通后，切除了右半结肠，清扫了淋巴结。术后病理诊断显示，此肿块乃结肠脓肿。

患者称，医生并未告诉自己术中被大范围切除了结肠，出院后查看病历才知晓。医生没有尽到告知义务，盲目手术，实则是一种严重的伤害。因此，患者将医诉至法院，请求赔偿54万余元。

鉴定结果：医院存四大过失

法院委托司法鉴定中心对本案进行鉴定，《鉴定意见书》分析指出医院四大过失：

1、急性阑尾炎难以完全解释病情，未进一步讨论。患者因“转移性右下腹痛2天”急诊入院，结合查体和检查结果，医生诊断“急性阑尾炎？”，有一定依据。但是，据病历记载，患者入院时步入病房，自动体位，未见倦怠乏力、体温升高等全身症状，无厌食、呕吐、腹泻等胃肠道症状，缺乏急性阑尾炎的典型症状和体征。因此，从急性阑尾炎的角度，难以作出完全合理解释。

2、本可以择期手术，却急诊手术。《外科学（第九版）》写明，“急腹症诊断不能明确，下列情况需急诊手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血；④非手术治疗病情无改善或恶化。”此患者并不属于这些情况，实施急诊手术指征欠充分。如果医方安排可行术中冰冻病理的择期手术，仅需切除病变相关部位，不至于造成小肠部分切除的七级伤残。

3、术中发现肿块，未病理就按肿瘤来切除，欠谨慎。术中探查，发现回盲部有约5cm肿块，未结合患者年龄、来院前表现，影像学检查提示等，在不具备术中冰冻病理检查条件的情况下，即行急诊右半结肠切除+淋巴结清扫术，存在不谨慎的过失。鉴定者认为，如果没冰冻条件，不建议切除这么多，可术后病理后，再做二次手术。

4、用专业术语“占位”与患者家属沟通，未尽到告知义务。术中变更手术方案时，医方告知患者家属“回盲部占位，需行腹腔镜探查术、右半结肠切除手术”，未明确告知患者存恶性肿瘤可能，故未尽到充分告知义务。

鉴于以上分析，医院的过失与患者右半结肠切除后果存在因果关系，建议承担次要责任。患者右半结肠切除符合七级伤残。

医方对鉴定机构的专业性和公平性提出质疑，并申请重新鉴定。法院考虑到重新鉴定并非必要，未予准许。

法院最终采纳鉴定意见，判医院承担30%责任，赔偿患者26万余元。

守住治疗与伤害的边界 过犹不及

人体是地球上最复杂最精密的仪器。出了故障，找出问题所在，权衡利弊后制定合理的治疗策略，也是一件很有难度的事情。在有些关键情况未明朗之前，治疗还是伤害，就在一线之间。这也是对医生这一职业专业性要求极高的原因。

上述案例中，患者有急性阑尾炎难以完全解释的症状和体征，医生未进一步探究。本可以充分做好术前准备，从容上手术台，却匆忙地让患者急诊手术。术中发现肿块，未做病理，选择了大刀阔斧地“切除”。总体看来，医生对这位患者的诊断略显不及，治疗略显激进，给患者带来了不必要的伤害。

医者在诊治患者中，诊断和治疗，要始终掌握好“度”，就是所谓的“中庸之道”。关于这一道理，孔子有一个很精彩故事，值得大家借鉴学习。

一天，孔子的学生子贡问孔子说，子张和子夏这两个人，哪个更贤能一些？孔子回答说，子张有些过头，子夏没能做到位。子贡听了，想当然地点点头说，那么就是子张比较贤能一点了。孔子一撇嘴说，过犹不及。做过了头和做不到位都是一样的，没有谁好谁坏之分。

孔子的言论与本文开头列宁的名言，都是说一个道理，真理都是在一定范围内，一定限度内，才成为真理。如果超出了一定范围，一定的限度，就会成为谬误。

对于医生，诊疗行为需要力求符合诊疗常规、临床指南，不可过分僭越，就是在把握“度”。如果实无标准可参考，才能谨慎向前迈步。

references：医生“好心”办“坏事儿”被告上法院，索赔26万！
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