提起病历书写，医生们都有一把辛酸泪。认真规范书写病历吧，没有奖励不说，犯错的时候完全是无用之物；但偶尔有敷衍，稍有不规范，一有纠纷，病历直接就成了罪证。

不过，下面这个案例，病历出的问题有点离谱，医院提供病历与患者的医保报销凭证，完全对不上，医院直接被判担全责。医院辩解过程中，还暴露了其他问题。

嘴唇小泡是癌误诊为皮炎 患者告医院误诊误治

李先生（化名）嘴唇右上角长了一米粒大小的小泡，到某县中医院就诊。皮肤科医生肉眼观察之后，未做任何检查，诊断为“特应性皮炎”，还进行了激光治疗。李先生使用医保卡支付医疗费228元。

一周后，李先生复查，医生用镊子将嘴唇上新长出的一层结痂掀掉，开具了碘伏，告知其回去使用碘伏，一周就能痊愈。

10天后，李先生嘴上的小泡不但没好，反而病灶扩大为原来的3倍多，嘴也严重歪斜，赶紧到某市医院治疗。

经病理检查，诊断为“（唇）鳞癌（中分化）”。之后，李先生前往上级医院整形外科就诊，对右上唇鳞癌进行了扩大切除，同时进行了修复术。

后经鉴定，李先生张口受限为九级伤残、面部瘢痕为十级伤残。

李先生认为，上述县中医院误诊误治，延误治疗，致使右上唇鳞癌扩散，造成其终生残疾，起诉至法院，要求赔偿各项损失24万余元。

病历与医保报销凭证不符 医院被判担全责

一审法院审理竟发现，县中医院提供的门诊病历与患者从医保服务中心调取的报销凭证，完全对不上。

县中医院提供的病历写道：“门诊诊断：疣，治理意见：因疣部周围轻度红肿伴瘙痒，考虑炎性改变，给予中药熏洗治疗（局部涂擦治疗）。”病历上无就诊人血压、脉搏、体温等常规检查，也无辅助检查。

而患者的报销凭证上则写明，诊断“特应性皮炎”，给予激光治疗。

县中医院辩称，因收费系统软件中没有“疣”的诊断病名和诊断编码，无法计费，所以使用了替代诊断病名和编码进行收费，并非诊断的疾病。因此，中医院并未进行激光治疗，采用了医院自配中药进行了熏洗消炎治疗，患者损害与县中医院无关。

一审法院认为，患者的报销凭证系行政机关出具，此证据真实有效。县中医院辩称其给患者涂擦的是自配中药，但未能说明该自配药成分、药理，也未提供药监部门批准、备案手续，不能提供该药品检验合格报告，不符合人用药品的使用要求。

综上，县中医院存在伪造或篡改病历的嫌疑，法院直接推定县中医院承担全部赔偿责任，赔偿患方18万余元。

县中医院不服判决，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。

涉嫌篡改病历+自制药品 医院难逃其咎

在医疗侵权案件中，如果患方怀疑医方有过错，那么患者有责任拿出医方有错的证据。但是，如果医疗机构存在违反相关法律法规以及相关的规定行为，例如隐匿或拒绝提供病历资料，遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料等，患方无需证明医方诊疗行为与其损害后果存在因果关系，法院可直接推定医疗机构有过错，判决其承担侵权责任。

上述案中，即便中医院误诊误治，导致患者半个月后才确诊癌症，但对患者的预后未必有多大影响。医院错就错在提供的病历与患者的医保报销凭证上记载的诊断不符，且其一番辩解显然苍白无力，被法院直接认定其涉嫌伪造或者篡改病历，需担侵权责任。

此外，医院的一番辩解，还暴露了其“医院自制药品”的违规问题。现实生活中，“医院自制药品”的情况并不鲜见。有一部分是拿到了有关审批手续的，也有很多压根就没拿到任何审批手续，医院自作主张就开始“自制药品”。

涉事医院除了承担民事侵权责任赔偿患者之外，还可能因“自制药品”面临没收违法所得、罚款等行政处罚。

病历里的“坑”很多 怎么谨慎都不为过

其实，病历里的“坑”很多。一名麻醉师，朋友的朋友来医院做人流，妇科医生忘了让患者家属签名。患者离院了，医生想起来了，这位麻醉师就代签了。两个月后，患者又来了，说医院没给做干净。医院本打算走法律程序，结果患者发现名字不是自己所签，要告医院伪造病历。医院只好和解，让妇科医生和这位麻醉师每人赔一万。

此外，未及时书写病历、未规范修改病历、病历保管不当、病历遗失等，都有相关法律风险。

在医疗损害侵权案件的处理中，病历是证明力最强、最有说服力、最符合证据三性要求（合法性、真实性、关联性）的证据。所以，对待病历，怎么谨慎都不为过！

references：病历与医保报销凭证完全不同，医院涉嫌伪造病历被判全责
https://mp.weixin.qq.com/s/gHJrL3UNJpGKFYndA6VWKw

未经授权，不得转载！