医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。通过非法手段骗取医保基金的行为，严重扰乱了国家医保管理秩序，危害了人民群众医疗保障的切身利益。

近日，四川省医保局曝光了2022年第一期医保违规典型案例，共79例，主要涉及骗取或违规结算医保、补偿金等。其中，遂宁市某综合三甲医院违规结算医保基金高达981.2万元，部分违约医保基金被追回，医院还被处2倍违约金。

5年追回医保基金超500亿

国家医保局成立后，会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并在官网设置曝光台，鼓励人民群众举报欺诈骗取医保基金行为。而各地方医保局也逐步建立了典型案例通报制度，近年来，多地通报了金额巨大的三甲医院医保违规及诈骗案例。

据国家医保局数据，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现，长沙市某大型三甲医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。当时的处理结果为追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了相应处理。

2021年4月23日，海南省医保局曝光台发布了2021年第二期曝光典型案件显示，海口市某综合性三甲医院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为，违规使用的医保资金高达5400万元。

根据国家医保局曝光台2021年第五期曝光典型案件，来自河南、内蒙古、福建、四川、浙江、河北、广西、吉林等多地的骗保案件，大多发生在各地医院，仅这一期追回的医保基金就有近1000万元。其中骗保的手段不一而足：包括手术记录与实际不符、治疗项目与项目内涵不符、挂床住院、分解住院，降低入院标准、将不符合入院指征的参保人员收治入院等。

对于医疗机构骗保的行为，国家医保局的处罚力度绝不手软，除了全额追回医保资金之外，还包括处以数倍罚款，移交纪检组、公安机关侦办、审查等。

根据中国判决文书网不完全统计，近5年来，移交司法机关的骗保案件达614件，涉案总金额达8.9亿元，其中涉及医疗机构的252件，约占总案件数的40%，而涉案金额高达7亿多元，约占总涉案金额的80%。

除了通报医保违规，也严查医保诈骗。前不久，北京一家民营医院的骗保金额达到了超过亿元的量级。2022年1月28日，北京市医保局公示了一则行政处罚结果，北京市西城区某骨科医院因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被罚款约1.4亿元。

自2019年1月至今，国家医保局的曝光台已经发布了11期关于欺诈骗取医保基金、违规结算医保基金的典型案例通报，并且在近年各地医保局的共同努力下，极大地肃清了医保基金违规结算、欺诈骗取的乱象。

四项具体工作 继续加强医保基金监管

当前医保基金监管的形势依然严峻，欺诈骗保仍然呈高发态势。国家医保局将会同有关部门继续加强基金监管，坚持零容忍、全覆盖、无死角。具体有四项工作：一是健全制度。要完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查和专家审查等相结合的多形式检查制度，确保监管无死角。要努力实现系统监控、现场检查、飞行检查、社会监督和监管责任的五个全覆盖。

二是聚焦重点。将会同公安部、卫生健康委，继续聚焦“三假”问题，综合运用协议、司法、行政等手段，加大对“三假”欺诈骗保行为的打击力度，坚决做到发现一起、查处一起、曝光一起。

三是信用监管。将完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式的信用监管，推动实施分级分类的监管。

四是多方参与。将引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金的监管工作，不断提升基金监管的专业性、精准性和效益性。

守住人民群众的“救命钱”，国家医保局已在路上。

references：三甲医院被通报处罚：医保违规近千万！
https://mp.weixin.qq.com/s/bmy9eBYyyTdbqSop6KrkFw