近年来，一些医院的骨科领域腐败大有愈演愈烈之势，骨科医生、主任成批落马也已经见怪不怪。近日，中纪委网站公布了一则骗保案例，又一骨科主任改头换面套取医保被处分。

一骨科主任串换治疗项目套医保

此前，鹿邑县纪委监委联合县医保局在对医保基金突出问题进行监督检查时，发现该县某医院骨科的红外线治疗费使用连续3年均为零，较为反常。

经调查发现，该医院骨科有3个科室，共配备3台红光治疗仪和24台红外线治疗仪。调查人员通过实地查看，发现红光、红外线治疗仪在骨科病房正常使用。

为了进一步查清真相，调查人员调取了医院近3年骨科住院患者名单和部分患者病历，发现医生所开出的医嘱均是“红光治疗”，无一人是“红外线治疗”。于是，调查人员找到梁某某等科室主任了解情况。面对质疑，梁某某等人或说记不清了，或干脆答非所问。

最后，经调查人员耐心细致地工作，梁某某终于承认了其所在的骨科通过把红外线治疗换成红光治疗并“过度治疗”套取医保资金的事实。

原来，按照正常的治疗方案，“红外线治疗”和“红光治疗”每天照射2次，单次20分钟，每照射十分钟分别收费11元和15.4元。但该院骨科为了增加科室收入、提高医生绩效工资，便利用患者对医疗设备的不了解，在医嘱中把“红外线治疗”串换成“红光治疗”，并把单次照射时间提高到40分钟。这样，一名患者一天本应是44元的红外线治疗费用，被提高到了123.2元。至此，梁某某等人变相套取医保基金的违纪违法行为水落石出。

最终，梁某某等6名科室主任和护士长因串换诊疗项目和“过度治疗”套取医保基金，受到行政警告等处分，52.83万元医保资金全部退还县医保基金账户。

“作为科室主任，我在利益面前迷失了自我……”近日，梁某某在收到处分决定书后，后悔不已。

骨科成骗保“重灾区”

医院骗保案并不少见，除了民营医院，一些三甲医院也深陷其中，比如此前震惊医界的某大三甲医院骗保事件，而众多的骗保案当中，骨科更是重灾区。

那么，医院骨科为何成为骗取医保资金的“重灾区”？

一位业内人士透露，像上述大三甲医院“串换、虚记骨科高值医用耗材”行为，惯常做法是将不符合医保支付范围的药品、医用耗材串换为医保目录内的项目名称，纳入结算范围骗取医保基金，业内俗称“套标”。

另一业内人士指出，在每家医院，骨科基本都是患者诊疗费用支出比较高的科室。骨科手术使用的高值医用耗材品牌多样，且进口与国产产品价格相差很大，在诊疗中普遍存在“套标”行为，而患者不知道自己使用的到底是进口还是国产耗材。

其表示，骨科是医疗设备行业重点关注的领域，投入的“公关”力量很大，也是医疗行业腐败发生的重点科室。

年轻时被带入“回扣”的泥淖 他们等待“下车”的机会

近两年，集采将目标对准了骨科高值耗材领域，意在打压灰色收入，压缩定价中的“水分”。2021年，国家组织人工关节高值耗材集采，平均降价将超过八成。湖北省在2022年4月25日落地执行采购价。此前，湖北省还参与了河南牵头的12省联盟骨科创伤类医用耗材集采。

随着国家对骨科类高值医用耗材采取集中采购，没有了中间代理商，那些违规违法现象也会逐步消失。

另外，2021年8月，国家医保局启动“医药价格和招采信用评价制度”，将医药企业与医药代表、代理商进行信用绑定，涉及商业贿赂的药企一旦被列为严重失信，将面临着失去省市甚至全国集中采购的“入场券”。

据国家医保局信息，截至2021年9月中旬，已有5家企业因“商业贿赂”被相关省份定为“严重”失信，相关医药产品被当地中止挂网采购；有14家企业存在给予“回扣”等行为，被定为“中等”失信，相关医药产品被“亮黄灯”，在医疗机构下单采购时，平台会给予风险警示。

一位医保系统人士曾听骨科医生诉苦，他们也“希望净化骨科环境”，有些人从年轻时就被带入“回扣”的泥淖，现在集采斩断了灰色空间，也给他们一个“下车”机会。

总之，未来将通过不断完善措施，从体制机制上净化医药流通的生态环境，即根治带金销售，净化行业生态，从而激励企业通过规范竞争，促进流通行业的整治。

（环球医学编辑：余霞霞）

新闻故事丨改头换面套取医保
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