串换诊疗项目、重复收费……又有医院因触碰了医保的“红线”被罚。

3家医院因触碰医保“红线”被罚

近日，河北省医保局发布消息，依法对存在违法违规行为的3家定点医疗机构予以行政处理，现将有关情况公示如下：

1.石家庄某中医医院存在串换诊疗项目行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，省医保局对其作出行政处理决定（冀医保处字〔2022〕第5号），责令整改并处罚款。

2.河北省某中医院存在重复收费行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，省医保局对其作出行政处理决定（冀医保处字〔2022〕第6号），责令整改并处罚款。

3.石家庄某中医骨伤医院存在串换诊疗项目行为，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条之规定，省医保局对其作出行政处理决定（冀医保处字〔2022〕第7号），责令整改并处罚款。

去年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医保部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医保基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

1.分解住院、挂床住院；
2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

上述3家医院串换诊疗项目、重复收费，无疑是触碰了医保的“红线”，因此被罚。

不少医院因骗保被罚 医务人员也未能幸免

近年来，随着国家对医保基金的管控日益严格，医保违规、骗保行为不断迎来严打。其中，不少医疗机构因触碰“医保”红线而被医保局严罚。

1.天津某医院院长及实际负责人刘某因伙同他人以虚假就医、购药等方式骗取保，被判有期徒刑10年；
2.浙江金华市某医院因存在虚构理疗服务、虚构住院（挂床住院）等涉嫌欺诈骗保行为以及乱收费问题，该院院长和副院长分别获刑；
3.海南省医保局此前通报了一批医保违规案件，一批县医院存在超限价收费、串换项目、多收诊疗项目费用或重复收费、超标准收费等多项医保违规行为被罚。
……

据悉，仅在2021年医保专项整治行动中，追回医保资金高达234亿元，侦破诈骗医保基金案件2000多起，抓获犯罪嫌疑人5000余名，追缴涉案医保基金5.1亿元。

实际上，不论是地方龙头性医院，还是普通的基层医疗机构，欺诈骗保行为都难逃法律法规的制裁，而骗保被抓后，等待其的必将是严厉的惩罚。

医保监管愈加严格

然而，在监管持续高压下，仍有一些医药机构和不法分子以更加隐蔽的方式顶风作案，骗保新手段不断涌现，或有定点医疗机构与耗材供应商内外勾结，“套标”使用耗材进行联合骗保；还有医院各部门伪造耗材供应商销售清单、发票、手术记录等协同骗保等。

5月31日，国家医保局联合多个部门决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查，重点对定点医疗机构血液透析、高值耗材领域纳入医保基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

一行业人士指出，加强医保基金监管的同时，还要升级管理机制，改变“猫鼠游戏”。过去医院和医保基金站在对立面，医院被动接受监管，一旦收入压力大时就想打医保基金的主意，所以骗保现象难以杜绝。不论是DRG/DIP支付方式改革，还是药品器械和高值耗材的集中带量采购，倒逼医院运营管理机制的根本转变。

总之，在国家重拳打击医保违规、骗保行为的当下，不论是医院还是医生都应该规范自身行为，切勿心存侥幸，铤而走险，一旦触及医保“红线”，必将遭到严惩。

（环球医学编辑：余霞霞）

串换诊疗项目、重复收费 河北三家医院被行政处理
http://www.ce.cn/xwzx/gnsz/gdxw/202206/20/t20220620_37773948.shtml