新冠感染高峰让基层医疗机构倍感压力，成倍增加的患者，加之基层医生新冠诊疗经验的欠缺，如何及时识别重症患者，及时救治，及时转诊，挑战不小。

日前，《中国全科医师杂志》在线发表了《新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）》（简称《指南》），针对基层的特点，除了特别强调了要对人群进行分级分类管理，如何通过早期预警指标识别危重患者，以及什么情形一般转诊，什么情形紧急转诊。

这类人群重症风险高

《指南》指出，虽然所有年龄段的人都有新冠状感染和重症风险，但以下人群发生重症的风险较高，需要特别关注：

1.年龄≥65岁，尤其是未全程接种新冠疫苗者。
2.有心脑血管疾病（含高血压）、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者。
3.免疫功能缺陷者（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退者）。
4.肥胖者（体重指数≥30 kg/m2）。
5.晚期妊娠和围产期女性。
6.重度吸烟者（＞ 400支/年）等。

这些指标有变化 应警惕病情恶化

《指南》指出，有以下指标变化之一应警惕病情恶化：

成人：
1.呼吸困难进行性加重；
2.呼吸频率增快，出现三凹征、紫绀等；
3.出现胸痛、跌倒、神志改变（如嗜睡、意识模糊、行为改变、难以唤醒等）、严重呕吐或腹泻、低血压、尿量减少等；
4.指氧饱和度进行性降低；
5.外周血淋巴细胞计数进行性降低；
6.CRP进行性上升；
7.胸部影像学显示肺部病变明显进展。

儿童：
1.呼吸频率增快，呼吸困难进行性加重（气促、呼吸费力等）；
2.查体出现三凹征、紫绀等；
3.精神反应差、嗜睡、惊厥；
4.指氧饱和度进行性降低；
5.外周血淋巴细胞计数降低和/或血小板减少；
6.CRP水平明显升高；
7.胸部影像学显示肺部病变明显进展。

这些情况需要转诊

一般转诊

《指南》提出，基经过常规诊治，以下症状持续不缓解，或辅助检查指标恶化，可酌情考虑一般转诊：

1.发热（体温≥38.5℃），或体温过低（体温≤35℃）。
2.咳嗽严重影响睡眠，伴或不伴咳黄痰。
3.中重度呼吸困难。
4.厌食、呕吐或腹泻。
5.静息非吸氧状态下，指氧饱和度≤93%。
6.新出现心电图异常，或原有基础上出现新变化。
7.淋巴细胞计数明显下降，CRP指标明显升高。
8.原有基础疾病加重。
9.其他需要转诊至上级医院进一步诊治的情况，如肺部CT检查、各种化验等。

紧急转诊

《指南》提出，基层医生接诊新型冠状病毒感染患者，出现以下情况应启动紧急转诊：

1.静息非吸氧状态下，指氧饱和度≤90%。
2.重度呼吸困难，成人呼吸频率≥30次/min（＜2月龄儿童，呼吸频率≥60次/min；2～12月龄，呼吸频率≥50次/min；1～5岁，呼吸频率≥40次/min；5岁以上同成人）。
3.心率持续≥120次/min。
4.心悸、胸痛，伴有心电图异常或心肌酶异常。
5.神志淡漠、嗜睡或昏迷。
6.出现休克。
7.孕妇突然出现腹痛，且进行性加重。
8.孕妇自觉胎动减少或停止。
9.怀孕期间新出现的阴道出血或流液。
10.小儿出现拒食或喂养困难，有脱水症，出现意识障碍或惊厥，鼻翼扇动、三凹征等。
11.其他需要紧急转诊的情况。

新冠病毒感染治疗要点

1、积极对症支持治疗：包括补液和营养支持治疗；根据病情给予规范有效氧疗；解热镇痛药用于退热、止痛，以对乙酰氨基酚和布洛芬为主；止咳祛痰药分为镇咳和祛痰药，可根据患者咳嗽、咳痰情况选择。

值得注意的是，在使用解热镇痛药时，《指南》强调了一些注意事项：

合并肝脏和肾脏疾病的患者，应谨慎使用解热镇痛药物，建议咨询临床医师或药师后遵医嘱使用。以下4类人群慎用布洛芬：有严重冠心病、心力衰竭病史患者；有严重的消化道溃疡出血病史患者；因慢性病治疗，需要联合使用抗血小板药物和抗凝药物的患者；严重肾功能不全患者。

妊娠患者高热会引发致畸、流产、胎儿中枢神经发育不全以及先天性心血管疾病等风险，故在物理降温、充足补水，并对因治疗的基础上，可选择对乙酰氨基酚退热治疗。孕期应避免使用阿司匹林、双氯芬酸和布洛芬等。

儿童特别是2岁以下儿童，用药需特别谨慎。目前认为最适合儿童使用的解热镇痛药为对乙酰氨基酚和布洛芬。

2、抗病毒治疗：掌握抗病毒治疗的指征，积极进行抗病毒治疗。以奈玛特韦/利托那韦、阿兹夫定、莫诺拉韦等药物为主，推荐在有发展为重症风险的高危患者中使用，并尽早应用，同时注意合并用药的禁忌。

3、糖皮质激素的应用：适用于重型、危重型，对于有进展为重症风险的中型患者也可以适当使用，推荐小剂量、短疗程使用。

4、抗生素的应用：不盲目使用抗生素治疗。如果有继发细菌感染的证据，可以根据经验和流行病学史合理选择抗生素。

5、抗凝治疗：用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。

中医药治疗要点

《指南》指出，新冠病毒感染属于中医“疫”病范畴，对于有严重基础疾病和老年人目前仍有一定比例会转变为重症或危重症，当务之急是用中医药保护好高危群体，降低危重症发生率，进而降低死亡率。中医药治疗的核心要点如下：

1、对于年龄≥65岁或者有严重基础疾病的高危人群，中医药对该部分患者感染初期的治疗重点是避免外邪内陷（相当于现代医学的炎症风暴），降低危重症的发生率和死亡率，中医药介入越早效果越好。

2、普通人群的中医药治疗主要是改善临床症状，根据临床表现辩证用药。

3、恢复期患者需对症用药，结合良好的生活习惯及中医外治方法有利于尽快恢复健康。

（环球医学编辑：余霞霞）

中华医学会全科医学分会，中华中医药学会全科医学分会，中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会,等. 新型冠状病毒感染基层诊疗和服务指南（第一版）. 中华全科医师杂志，2023，22(00):E001-E001. DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20230108-00040
https://rs.yiigle.com/yufabiao/1442917.htm