医保基金像一块肥肉，不少医疗机构哈喇子流了三尺长，甚至动起了歪脑筋。

日前，湖南省医保局曝光8起定点医疗机构违法违规使用医保基金典型案例，涉及重复收费、超标准收费、分解项目收费、超医保限定支付范围结算、串换诊疗项目等违法违规行为，不仅追回了人民的救命钱，且给予不程度的处罚。

湖南8家医院“骗保”

一、新化县某医院

涉事医院存在虚增住院医疗费用、诱导住院、超标准收费、套高收费、实际诊疗与清单记费不符等违规问题，造成医保基金损失12943元。

处理结果：
1.责令改正，并约谈医院负责人；
2.责令退回违规金额12943元；
3.处以违规金额2倍罚款；
4.暂停相关违纪科室医保基金使用服务6个月。

二、衡山县某精神病医院

该院存在伪造检查检验结果、虚假住院和挂床住院、过度检查、重复收费、超标准收费、治疗与项目内涵不符等14项问题。

处理结果：
1.追回医保违规金额452118.84元；
2.对伪造检查、检验结果报告涉及违规金额50758元，追回并处4倍罚款，共计253790元；
3.对该院虚假住院和挂床住院涉及违规金额27940元，追回并处4倍罚款，共计139700元；
4.暂停该院医保服务协议12个月；
5.对该院违规行为移交县卫健局；
6.对相关违纪人员移交县纪检监察部门处理。

三、株洲市某妇产医院

该院在2020年1月1日至12月31日期间，存在串换诊疗项目、套高收费、过度诊疗收费、重复收费等违规行为。

处理结果：
1.约谈医院负责人，责令限期整改；
2.责令退回医保违规金额19752元，并处2倍罚款39504元。

四、湘潭市某中医综合诊所

涉事中医综合诊所在2019年1月1日至2021年6月30日期间，存在串换药品、不规范管理的问题，如：超量开药、超范围用药；药品进销存部分账实不一致、药品电脑库量与随货同行单数量不一致；抗排异患者特门处方的药品品种、剂量与上级医院处方不一致，共计涉及违规金额70729.71元。

处理结果：
1.对负责人进行约谈，提出整改意见；
2.追回全部违规使用金额70729.71元。

五、华容县某卫生院

该卫生院存在过度医疗现象：在与病情无关联情况下，套餐式检查血清碱性磷酸酶测定（干化学法）542次、淀粉酶测定（干化学法）504次、幽门螺杆菌抗体检测535次、单脏器B超检查11次，涉及违规金额35628.80元。

处理结果：
1.责令改正，约谈主要负责人；
2.责令退回医疗保障基金损失35628.8元，并处1倍罚款35628.8元。

六、安化县某康复医院

该康复医院存在以下违规行为：多记磁热疗法、肩周炎推拿治疗、偏瘫肢体综合训练、颈椎病推拿治疗、腰椎病推拿治疗、手指点穴治疗等理疗费；虚构住院、挂床住院；不合理收取一般专项护理和门诊一般诊疗费；财务管理制度不健全，医疗药品、耗材进销存记录不完善，耗材使用登记不规范或者缺失等。

处理结果：
1.责令退回违规金额171953.29元；
2.对核减自查整改金额122661.9元后剩余49291.39元予以4倍罚款，共计197165.6元；
3.解除与该院服务协议。

七、怀化市某区康复医院违规收费案

该康复医院存在超物价收费、多记费用、虚记费用、串换诊疗项目等问题，涉及违规金额21066元。

处理结果：
1.追回医保违规金额21066元，并处2倍罚款42132元；
2.责令立即整改到位。

八、湘阴县某医院

涉事医院存在以下违法违规行为，涉及违规费用459252.1元：将不属医保范围的医药费纳入医保结算，超药品目录使用天麻素注射液、七叶皂苷钠注射液、注射用泮托拉唑等药品，涉及金额407221元；过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要医药服务，涉及金额6909.2元；“不插管静脉全麻”项目超标准收费、重复收取“呼吸机辅助呼吸”费用、重复收取“特殊方法气管插管术”费用、自立“留置针封管”项目收费、超标准收取“一级护理费”等重复收费、超标准收费、分解项目、自立项目收费涉及金额41922.4元；医药耗材的进销存不符等，涉及金额2859.5元；虚构“胸部CT平扫”医疗服务，涉及金额340元。

处理结果：
1.退回违规资金459252.1元；
2.对一些问题，处1倍罚款51691.1元；对虚构医药服务项目涉及金额340元，处2倍罚款680元；
3.责令医院立即整改。

如何守住患者“救命钱”？

医保基金被称为老百姓的“救命钱”，一些不法分子却打起了套取“救命钱”的歪主意。

国家医保局于2018年5月31日挂牌成立，彼时医保基金监管已面临格外严峻的形势。

从当时已知的情况来看，违法违规违约套取医保基金的现象，不是有没有，而是多与少和大与小的问题，各式各样的手段花样翻新，奇招频出——分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品、耗材、诊疗项目、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒买倒卖……

民营医院和公立医院的骗保方式通常存在一些差别，民营医院的骗保方式更加明显，通常表现为挂床住院、降低住院标准、伪造医疗文书和病历、虚构诊断等方式骗保，并且这几种骗保手段往往相伴出现。

国家医保局成立以来，持续开展打击欺诈骗保专项整治行动。根据国家医保局数据，2018年至2021年10月，全国共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。仅在2021年全年，国家医保局就追回医保资金234.18亿元。

医疗机构作为医疗服务的供给方，在政策许可范围内，根据不同的医疗费用结算方式，相应调整医疗服务行为，以争取获得更多份额的医保基金，是一种无可厚非的理性行为，问题是要把握好“度”。对医疗机构及其医务人员来说，如果对医保政策不了解、不熟悉，再加上执行政策不严格、不坚决，甚至在心理上对医保政策存在排斥甚至对立的情绪，就很容易发生违反医保政策规定、甚至恶意骗保的行为。

现在国家医保局力推的DRG/DIP医保支付方式，是打击医院骗保尤其是过度医疗的有力武器。实施DRG/DIP付费将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的弊端，对三方来说，是一场互利共赢的改革。

中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖认为，未来改革的方向是医保能不能为公众的健康付费，为促进健康的行为付费，而不是当公众越来越健康时，医院反而没有收入，即让医保和医疗服务提供者之间的博弈变成更有效的协作。

references：【通报】医保违规，湖南8家医院被曝光！
https://www.163.com/dy/article/HR5P01ML0514WIJ2.html