51岁男性,夜间起床时突然发作性肢体无力,伴言语不清、站立不能,无头晕、视物旋转、视物模糊、晕厥、黑矇、肢体抽搐、吞咽困难、饮水呛咳等不适,症状持续十几分钟后完全缓解,半小时后再次出现左侧肢体无力伴言语不清,症状持续约5分钟后完全缓解,伴头晕、双侧额部胀痛不适。住院一周后,缓解出院。

主诉:发作性左侧肢体无力1天。

现病史:入院1天前患者于夜间起床时突然出现左侧肢体无力,伴言语不清、站立不能,无头晕、视物旋转、视物模糊、晕厥、黑矇、肢体抽搐、吞咽困难、饮水呛咳等不适,症状持续十几分钟后完全缓解,半小时后再次出现左侧肢体无力伴言语不清,症状持续约5分钟后完全缓解,伴头晕、双侧额部胀痛不适,无胸闷、气紧、恶心、呕吐等不适,于我院急诊就诊,行“急诊头颅CT:右侧侧脑室前角旁及半卵圆中心见片条状低密度影,考虑梗死灶可能。双侧基底节区见点状稍低密度影,血管间隙?腔隙性梗死灶待排”。患者自患病以来精神、睡眠、饮食可,大小便正常,体重无明显改变。

既往史:既往40年前患“急性黄疸型肝炎”,已治愈;无其他特殊疾病史。
个人史:抽烟20余年,约20支/天,已戒烟15年,无饮酒史。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 91次/分、BP 141/90mmHg,Wt.70kg,Ht.165cm,BMI 25.71kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率91次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经系统:言语清晰,记忆力、计算力、定向力等高级皮质功能正常。双侧瞳孔等大等圆,直径3.0mm,双眼直接间接对光反射灵敏,双眼球活动灵活,无眼震,无复视。双耳听力粗测正常。双侧额纹对称存在,双侧鼻唇沟对称,伸舌不偏,腭垂居中,软腭活动度可,余脑神经查体未见明显异常。颈阻阴性,四肢肌张力正常,四肢肌力Ⅴ级。四肢腱反射对称存在(++),双侧病理征阴性。双侧深浅感觉正常,双侧跟膝胫试验、指鼻试验稳准。
辅助检查:急诊头颅CT:右侧侧脑室前角旁及半卵圆中心见片条状低密度影,考虑梗死灶可能。双侧基底节区见点状稍低密度影,血管间隙?腔隙性梗死灶待排。

【病史特点】

1.中年男性,发作性左侧肢体无力1天。
2.既往无高血压病史,入院测血压141/90mmHg。
3.既往有大量抽烟病史,目前已戒烟,无大量饮酒史。
4.无高血压、糖尿病、脑梗死、脑出血家族史。
5.急诊头颅CT:右侧侧脑室前角旁及半卵圆中心见片条状低密度影,考虑梗死灶可能。双侧基底节区见点状稍低密度影,血管间隙?腔隙性梗死灶待排。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)发作性左侧肢体无力:血糖、血脂、肝肾功能、电解质、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、下肢动脉彩超、经颅多普勒、头颅MRI/CT+头颈MRA/CTA。

(2)血压增高:监测血压,完善动态血压。

(3)超重:饮食控制,减肥运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐结肠镜检查、糖耐量测定。

【结果】

辅助检查:血脂:总胆固醇4.61mmol/L、甘油三酯1.54mmol/L、低密度脂蛋白3.03mmol/L。肝肾功能:尿酸495mmol/L。血常规、DIC、甲状腺功能、BNP、心肌损伤标记物、输血全套、糖化血红蛋白、尿常规、大便常规、糖耐量测定、动态血压、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、经颅多普勒未见明显异常。心电图:窦性心律,电轴不偏。胸部CT:双肺胸膜下多发囊状透光影及小叶间隔增厚,考虑间隔旁肺气肿并肺间质增厚;双肺下叶、左肺上叶舌段纤维灶。心脏彩超:左室舒张功能降低。颈动脉彩超:右侧颈内动脉起始部、左侧颈总动脉粥样硬化伴低弱回声斑块形成。双下肢动脉彩超:左侧股总动脉粥样硬化伴低弱回声斑块形成,右侧股总动脉内膜中层局限性增厚。头颅磁共振+头颈磁共振血管成像:腔隙性梗死,双侧颈内动脉颅内段,双侧大脑前、中、后动脉及基底动脉显示,其主干及大分支未见狭窄,未见血管畸形及动脉瘤征象。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)颈内动脉系统短暂性脑缺血发作:前列地尔改善循环+醒脑静保护脑功能+纤溶酶降纤+阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板集聚+瑞舒伐他汀调脂。

(2)腔隙性梗死:前列地尔改善循环+醒脑静保护脑功能+阿司匹林抗血小板集聚,监测血压、血糖、血脂。

(3)颈动脉、双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成:瑞舒伐他汀调脂。

(4)高尿酸血症:高尿酸饮食教育。

(5)肺气肿:继续戒烟,避免烟雾、感冒等诱因。

(6)超重:患者同意饮食控制,减肥运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐结肠镜检查。

【治疗效果】

患者住院3天后未再发肢体无力,住院7天出院,在全科门诊随访治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,359,361
出版：人民卫生出版社