43岁女性，9年前体检B超发现左上腹囊性占位病变，无腹痛，未予进一步检查。随后多次复查B超示左上腹占位无明显变化。2年前无明显诱因出现左上腹痛，胀痛，外院CT示胰体尾区囊性占位，后行上腹MR示胰腺体尾巨大囊性肿物，考虑黏液性囊腺瘤可能。如何诊治？

【病例摘要】

患者女性，43岁。

主诉

发现左上腹占位9年余，腹痛2年余。

现病史

患者于9年前体检B超发现左上腹囊性占位病变，直径为70～80mm，无腹痛、身目黄染等不适，未予进一步检查。随后多次复查B超示左上腹占位无明显变化。2年前无明显诱因出现左上腹痛，胀痛，约餐后半小时出现，侧卧时明显，外院CT示胰体尾区囊性占位（91mm×109mm），囊后壁增厚，拟见壁结节及乳头状影，后行上腹MR示胰腺体尾巨大囊性肿物（97mm×97mm×115mm），考虑黏液性囊腺瘤可能。发病后腹痛反复，近4个月体重下降约5kg。

体格检查

体温36.7℃，血压120/65mmHg。神志清，面容自然，巩膜、皮肤未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颈和心肺无特殊异常发现。腹部平坦，未见胃肠型和蠕动波，触诊上腹稍饱满，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝、脾未触及。

诊治经过

肿瘤指标示CEA 4.8ng/ml（参考值：≤5ng/ml），CA19-9 229U/ml（参考值：≤34U/ml）。腹部CT无重要异常发现。遂行腹腔镜下胰体尾切除+脾切除术，术后病理显示胰腺中分化腺癌，合并黏液性囊腺肿瘤，侵犯并穿破胰腺被膜。术后3个月复查腹部CT提示胰腺癌复发，先后予FOLFIRINOX方案和AS方案化疗至今。

【诊治体会与教训】

本例患者发现左上腹囊性占位，因无症状，未引起患者重视，随后因腹痛行影像学检查提示胰腺囊性肿物，考虑黏液性囊腺瘤可能性大，患者考虑良性疾病可能性大，也拖延了诊治的最佳时机。入院后肿瘤指标偏高，且患者存在消瘦等症状，而囊性肿物较大有手术指征，予行胰体尾切除+脾切除术后确诊。患者病程较长，一开始可能是良性胰腺囊性病变，结合患者无反复急性胰腺炎或重症胰腺炎病史，囊性占位考虑胰腺炎后假性囊肿的可能性较小，囊腺瘤等良性疾病可能性大。然而囊腺瘤本身可以恶性转化，本例患者考虑存在此情况。在诊断上，本病例诊断是及时的，但需要警惕胰腺囊腺瘤有恶变的可能，同时需要对患者进行宣教，避免延误，教训是深刻的。

胰腺囊性病变是相对少见的胰腺疾病，可见于胰腺囊肿、胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤、胰腺囊腺癌等情况。本例患者为中年女性，考虑胰腺真性囊肿这一先天性疾病的可能性小；结合患者既往无反复急性胰腺炎或重症胰腺炎病史，考虑胰腺炎后假性囊肿的可能性不大。胰腺囊腺瘤是临床比较少见的一类疾病，占胰腺囊性病变的10%～15%，仅占全部胰腺肿瘤的1%左右，胰腺囊腺瘤种类繁多，目前比较系统而全面的分类方法将胰腺囊腺瘤分为原发性和继发性两大类。原发性胰腺囊腺瘤又根据组织来源不同，分为上皮肿瘤、间质肿瘤和假乳头-实性上皮瘤。其中，上皮肿瘤包括浆液性囊性腺瘤、黏液性囊性肿瘤和导管内乳头黏液瘤；继发性胰腺囊腺瘤分为外分泌肿瘤如导管腺瘤，以及内分泌肿瘤如囊性胰岛细胞瘤两类。浆液性囊性腺瘤又称为富糖原腺瘤和囊性微腺瘤，仅见于成人，女性居多，一般认为是良性肿瘤，不会恶变，但亦有恶性临床和组织学表现的病例报道，大部分患者无明显症状。导管内乳头黏液瘤是一类由胰管内分泌黏蛋白上皮细胞乳头状增生而形成的、以胰管囊性扩张为特征的一类胰腺囊性肿瘤，80%肿瘤位于胰头部，并侵犯主胰管。作为一种癌前病变，50%的患者可能发展为浸润性胰腺癌。本病好发于中老年，男性患者居多，临床表现多无特异性，近半数患者表现为上腹痛，少数患者表现为食欲减退和消瘦，值得重视的是，20%～50%患者有反复发作的胰腺炎病史，主要原因是导管内乳头黏液瘤胰管内有大量黏液栓，易致胰管高压，从而使小腺泡破裂，胰液外渗，胰酶激活，导致胰腺炎。因此，一些不明诱因反复发作的胰腺炎需考虑导管内乳头黏液瘤的可能，本例患者既往无胰腺炎发作病史，与此不相符。

黏液性囊性肿瘤是最常见的胰腺囊性肿瘤，约占全部胰腺囊性肿瘤的45%，胰体尾多见，女性明显多于男性，比率为9∶1，确诊病例年龄多集中于50～60岁。WHO将黏液性囊性肿瘤分为黏液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma，MCA）、交界性黏液囊腺瘤（mucinous cystic borderline tumor，MCB）和黏液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma，MCC）。其中前两者有恶变倾向，后者为恶性。大部分MCN患者表现为腹痛，体重下降亦较为常见，尤其在恶性MCN中。另外，有部分患者则以糖尿病、腹泻和黄疸为表现而就诊。大多数患者在首次就诊时可触及腹部包块。

（黄凤婷　张世能）

参考文献

[1] 池肇春，陈明．腹痛的鉴别诊断与治疗[M]．北京：中国医药科技出版社，2010. [2] GUPTA R，DINDA A K，SINGH M K，et al. Macrocystic serous cystadenocarcinoma of the pancreas：the first report of a new pattern of pancreatic carcinoma[J]. J Clin Pathol，2008，61（3）：396-398.
 [3] LV P，MAHYOUB R，LIN X，et al. Differentiating pancreatic ductal adenocarcinoma from pancreatic serous cystadenoma，mucinous cystadenoma，and a pseudocyst with detailed analysis of cystic features on CT scans：a preliminary study[J]. Korean J Radiol，2011，12（2）：187-195.

（环球医学编辑：常路）

来源：《腹痛诊断、鉴别诊断与治疗》
作者：池肇春
页码：570-571
出版：人民卫生出版社