73岁男性，受凉感冒后出现咳嗽，咳痰，并逐渐出现呼吸困难，以活动后明显，自服中药（药名及剂量不详）症状无明显缓解。10天前无明显诱因咳嗽、咳痰、气短等症加重，在社区门诊就诊，给予输液治疗（具体诊断及治疗不详）后症状无明显缓解，为进一步诊治入笔者医院。门诊行胸片检查示：双肺下叶炎性病变，以“肺炎”收入笔者所在科室。该患者患有……

【病情介绍】

患者，男，73岁，退休。因“咳嗽、咳痰、呼吸困难3个月余，加重10天”于2014年11月28日入院。患者自诉2014年8月受凉感冒后出现咳嗽，咳痰，痰为白色泡沫样、量少、易咳出，并逐渐出现呼吸困难，以活动后明显，自服中药（药名及剂量不详）症状无明显缓解。10天前无明显诱因咳嗽、咳痰、气短等症加重，尤以夜间咳嗽明显，在社区门诊就诊，给予输液治疗（具体诊断及治疗不详）后症状无明显缓解，为进一步诊治入我院。门诊行胸片检查示：双肺下叶炎性病变，以“肺炎”收入我科。

既往有“高血压”病史十余年，最高血压180/110mmHg。自服“复方罗布麻片1片，口服，3次/日，杜仲降压片1片，口服，3次/日”，血压控制可，平时血压基本保持在110~130/75~85mmHg之间。否认有糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核、疟疾等传染病史。患者出生于安徽怀宁县，1964年来新疆库尔勒，从事办公室管理工作，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无疫区接触史，无食生鱼、生肉史。无手术输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及女儿体健，家族史无特殊。

【诊治经过】

入院后检查：生命体征平稳，全身浅表淋巴结未触及肿大，慢性病容，呼吸平稳，口唇及甲床无明显发绀。胸廓正常，双侧呼吸运动正常，触诊语颤左右两侧一致，双肺呼吸音低，双肺下叶可闻及散在干啰音及少量湿性啰音。心率86次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹部查体无异常，双下肢无水肿。血常规：WBC 5.47×10⁹/L，N% 49.9%，L% 40.4%，HGB 132g/L，PL 141×10⁹/L。红细胞沉降率39mm/1h。肝肾功能、生化、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）均未见明显异常。肿瘤标志物：糖类抗原CA125 134.1kU/L，其余均为正常。抗核抗体（ANA）血管炎及ENA抗体谱均正常。结核菌素试验：（-）。3次痰抗酸染色未见抗酸杆菌。3次痰培养均为正常细菌生长。血气分析提示：pH 7.41，PaO₂ 65mmHg，PaCO₂ 35mmHg。2014年11月30日肺功能示：FEV1 1.24L，占预计值的56%，FEV1/FVC 68%。肺弥散功能正常。

入院后给予左氧氟沙星注射液抗感染，盐酸氨溴索祛痰、多索茶碱解痉治疗，咳嗽、咳痰及呼吸困难症状改善不明显。2014年11月29日胸部CT示（图1）：双肺可见大片状及片絮状高密度阴影，内可见通气征。2014年12月2日支气管镜检查提示：右肺主支气管及右肺中间段支气管充血明显，黏膜欠光滑，可见管腔轻度狭窄。活检病理提示：黏膜慢性炎症。患者感气喘，查体肺部可闻及散在哮鸣音。给予甲泼尼龙注射液40mg，1次/日，静点，3天后患者自觉气喘等症缓解，但仍有咳嗽及呼吸困难，夜间咳嗽明显2014年12月10日再次行支气管镜检查，给予TBLB，仍提示黏膜慢性炎症。请感染科会诊拟给予抗结核治疗。患者不耐受，拒绝行抗结核治疗。再次行支气管镜检查，TBLB，病理结果提示：左肺上叶舌段活检：结合HE形态及免疫表型符合B细胞非霍奇金淋巴瘤。右下活检：黏膜慢性炎，间质炭末沉积。

图1 2014年11月29日肺部CT
双肺实变病灶并伴有空气支气管征

【最后诊断】

肺部B细胞非霍奇金淋巴瘤。

【治疗和转归】

停抗感染药物，转至血液内科行化疗，患者放弃治疗，自动出院。

【重要提示】

1. 老年男性，病程不长，亚急性起病，病情进展较慢。
2. 主要表现为反复咳嗽、咳痰、呼吸困难，查体双肺散在干啰音及湿啰音，胸部CT检查提示双肺大片状及片絮状阴影，可见支气管征，纵隔淋巴结肿大。反复行TBLB才明确诊断。
3. 给予抗感染、祛痰、平喘等治疗，效果不佳。

【讨论】

原发性肺淋巴瘤（PPL）指原发于肺内淋巴组织的恶性淋巴瘤，是结外淋巴瘤的一种罕见类型，占淋巴结外淋巴瘤的3.6%，占所有淋巴瘤的0.36%~1.20%。病理学上分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）两大类，大多数为非霍奇金淋巴瘤，以B细胞淋巴瘤为主。PPL病因不明，目前多数学者认为PPL是在长期各种抗原如吸烟、感染、自身免疫疾病等的刺激下逐渐产生的，是一种机体防御反应。

PPL多发生在60~80岁，男性略多于女性。常见的临床表现为咳嗽，咳痰，发热，气促等，与原发于肺部的其他疾病，如肺炎、支气管肺癌的临床表现无明显差异，因此诊断非常困难，常常发生漏诊和误诊。1993年Cordier等提出其诊断标准为：①影像学上显示肺、支气管受累，但未见纵隔淋巴结肿大；②既往没有胸外淋巴瘤诊断的病史；③无肺及支气管外其他部位的淋巴瘤或淋巴细胞性白血病的证据；④发病后3个月仍未出现胸外淋巴瘤的征象。同时满足上述4点者可诊断为PPL。

肺原发性淋巴瘤影像学表现多种多样。宋伟等将其归纳为：①结节肿块型：最常见，多为单发病灶，边界模糊，病灶内可见支气管充气征，部分病灶内可见空洞和液平；②肺炎或肺泡型：表现为沿肺段或肺叶分布的模糊斑片影，可见支气管充气征，偶见空洞；③间质型：最少见，表现为弥散的细或粗糙网状结构或网状小结节或毛玻璃样变；④粟粒型：表现为直径小于1cm的多发小结节，边界粗糙，无支气管充气征。本例属于肺炎型，见支气管充气征，未见明显肿块影，因而给诊断造成困难，一开始被误诊为肺炎，最终反复行TBLB才得以明确诊断。

该病是一种预后相对较好的恶性肿瘤，5年生存率67%~93%，中位生存时间>10年。目前多采用放疗和化疗为主的综合保守治疗方案。化疗药物国内多选择标准的CHOP方案或者R-CHOP方案。对于手术确诊的患者，建议其术后继续辅助化疗。手术治疗结合化疗或者单纯化疗，疗效均较满意。

【评述】

原发性肺淋巴瘤属于罕见病，临床特征缺乏特异性，临床思维欠缺是导致误诊误治的关键原因。回顾此例病例，可整理出清晰的诊断思路。首先，此例患者为老年男性，既往无慢性咳嗽咳痰病史及吸烟史，起病较隐匿，有上呼吸道感染的诱因，呼吸困难逐渐加重，故未引起重视，经反复治疗无效，症状进一步加重才就医，说明患者起病较缓，症状无特异性，这与细菌感染引起的肺炎病史特点有所不同。C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等炎性指标正常且抗生素治疗无效，进一步排除了细菌感染性疾病。肺部CT为双肺大片状及片絮状阴影，可见支气管充气征，纵隔淋巴结肿大，此种影像学改变要引起重视，考虑有肺淋巴瘤的可能，但要与肺部肿瘤、间质性肺疾病等疾病及肺结核等特殊感染性疾病相鉴别。而鉴别诊断的关键在于病理学依据，患者常需要多次有创操作方能确诊，因此清晰的临床思路与病理学证据是正确诊断的关键因素。

下述表现有助于PPL诊断的可能：①年龄在60岁左右，无症状或咳嗽、咳少量痰，有胸闷、胸痛、呼吸困难等症状者；②肺部影像表现为结节、肿块或实变病灶并伴有空气支气管征，合并肺间质性改变，无肺门及纵隔淋巴结的肿大，无胸膜增厚及胸腔积液；③病灶变化趋势不大，并且长期存在。病理学是确诊的关键，而病理标本获取途径主要通过TBLB、PTNB、内科胸腔镜、VATS及开胸手术切除。对此我们的经验是，首先选用损伤性小、患者的依从性较好的方式，如TBLB、PTNB、内科胸腔镜下胸膜活检，并可多次活检以提高阳性率。但是若上述诊断方法仍不能明确诊断或诊断所需时间较长时仍应，再考虑采取VATS等外科介入方式进行活检、及时诊断。

（吴永红）

参考文献
1. Ferraro P，Trastek VF，Adlakha H，et al. Primary non Hodgkin’s lymphoma of the lung. Ann T horac Surg，2000，69（4）：993-997.
2. Arnaoutakis K，Oo TH. Bronchus-associated lymphoid tissue lymphomas. South Med J，2009，102（12）：1229-1233.
3. Cordier JF，Chailleuz E，Lanque D，et al. Primary pulmonary lymphomas：a clinical study of 70 cases in nonimmunocompromised patients. Chest，1993，103（1）：201-208.
4. 宋伟，王立，严洪珍. 肺内淋巴瘤的影像诊断. 中华放射学杂志，2001，35（1）：49-51.
5. Cadranel J，Wislez M，Antoine M. Primary pulmonary lymphoma. Eur Respir J，2002，20：750.
6. Troch M，Streub，Petk ov，et al. Does MALT lymphoma of the lung require immediate treatm ent？Analysis of 11 untreated cases with long term follow up. Anti cancer Res，2007，27：3633-3637.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《呼吸疑难少见病例解析》
作者：林江涛
页码：76-79
出版：人民卫生出版社