54岁患者，7年前体检发现肝内占位，超声造影显示肝顶部不均匀低回声灶造影增强特征，考虑肝癌。术后随访5年未见复发。2年前复查MRI，发现肝顶部一类圆形等T1稍短T2信号占位，脂肪抑制序列等信号，扩散序列高信号，增强后呈环形强化。考虑肝癌复发。此次如何处理？

1.病史介绍
男性，54岁，患者于7年前（2010年12月）体检发现肝内占位。超声：肝左叶不均匀低回声，建议超声造影检查。超声造影：肝顶部不均匀低回声灶造影增强特征，考虑肝癌。MRI：肝顶部类圆形等T1等T2信号占位，轴位大小约3.83cm×3.52cm，考虑肝癌。甲胎蛋白：349.80μg/L。分别于2011年1月、2011年3月行TACE序贯射频消融治疗。术后随访5年未见复发。2年前2016年8月复查MRI：肝顶部一类圆形等T1稍短T2信号占位，脂肪抑制序列等信号，扩散序列高信号，增强后呈环形强化。考虑肝癌复发。

2.术前检查
MRI检查肝顶部类圆形等T1等T2信号占位，轴位大小约3.83cm×3.52cm，考虑肝癌（图1）。

图1 术前检查MR图像

3.介入手术操作
肝动脉灌注化疗栓塞术序贯肝肿瘤射频消融术。

肝动脉造影化疗栓塞术：
常规穿刺部位消毒铺巾，局部用2%的利多卡因5ml麻醉。按Seldinger技术规范，行右侧股动脉穿刺，“冒烟”显示导管位于动脉内，将导管头端置于腹腔干动脉造影，显示肝动脉增粗、紊乱，肝实质内近肝门区可见不规则异常肿瘤染色。导管头置于肝右动脉经导管给予盐酸表柔吡星20mg，奥沙利铂100mg行灌注术。再经导管给予奥沙利铂50mg与碘油8ml的混悬液行肝动脉化疗栓塞术。术后造影复查示：肝实质内可见碘油颗粒沉积良好，未见明显肿瘤染色（图2）。

图2 TACE术中图像

TACE术后10d行射频消融治疗，患者平卧，平静呼吸，CT定位后，平扫见肝顶部碘油颗粒沉积的病灶。上腹部消毒铺巾，用2%的利多卡因行穿刺部位局部麻醉，给予盐酸异丙嗪注射液25mg，盐酸哌替啶注射液50mg静滴。在CT定位下经皮穿刺入肝内病灶内，分4个位点行射频消融术，分别消融10min、8min、8min、6min。术毕CT扫描见肿瘤区消融满意后行针道消融，针尖加热至70℃以上状态下缓慢退出射频消融穿刺针，再次CT扫描未见肝实质内及包膜下出血，未见明显气胸征象。

4.术后情况
2017年10月复查，MRI：原肿瘤较前增大并新发病灶。AFP＞1000µg/L。再次行TACE治疗，并口服分子靶向药物索拉非尼治疗（图3）。

图3 术后复查MR图像

5.病例解析
此患者通过体检发现肿瘤，经过肝动脉化疗栓塞术、射频消融术、分子靶向药物治疗等多种模式综合治疗，生存期大于5年。说明肝癌的治疗需要多种模式、多种方法的综合运用，需要对患者进行个体评价，优化选择，以期患者得到最大获益。

磁共振对于肝癌的诊断及术后评价较CT有更好的特异度与灵敏度。对于肝癌患者肝动脉灌注化疗栓塞术序贯肝肿瘤射频消融术，往往能够获得较好的治疗效果。主要表现在如下几方面：①碘油会在肿瘤内沉积，能够为射频消融术提供一定的引导。而且通过TACE治疗后，可以将肿瘤的位置、大小以及边缘等清晰显示出来，还能够显示CT无法定位和定性的微小病灶，明确射频消融的具体范围。②先给予TACE治疗，能够有效阻断肿瘤的血液供应，让肿瘤发生去血管化反应，这样在采用射频消融术治疗时，电极产生的热量就不会被血液循环抵消，抑制热沉降效应，达到提高消融治疗效果的目标。③TACE治疗后再行CT引导下射频消融治疗，还能够降低肿瘤穿刺出血以及针道转移等不良反应的发生率。④通过射频消融治疗能够减少反复TACE治疗导致的肝功能损伤。

同外科手术切除一样，尽管TACE序贯射频消融能够降低肿瘤复发概率，但总体来说，肝癌的复发或新发率仍达到30%。需要清醒的认识到肝癌的病情变化复杂，需要综合治疗，重视局部加局部治疗和局部联合全身治疗。全身治疗主要包括分子靶向药物治疗和免疫治疗。在分子靶向药物，索拉非尼仍然是唯一获得批准治疗晚期肝癌的药物。两项大型国际多中心Ⅲ期临床试验均证明索拉非尼对于不同国家地区、不同肝病背景的晚期肝癌患者均有一定的生存获益。在免疫治疗方面，主要包括免疫调节剂干扰素α、胸腺肽等。近年来肿瘤免疫治疗的最大热点是免疫检查点阻断剂，CTLA-4阻断剂、程序性死亡蛋白1及配体（PD-1/PD-L1）阻断剂等。这些治疗手段均有一定的抗肿瘤作用，但尚待大规模的临床研究加以验证。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《介入治疗经典病例解析》
作者：任伟新
页码：180-183
出版：人民卫生出版社