在关节成形术中，在β-内酰胺预防的基础上加入万古霉素，可减少手术部位感染；然而，其疗效和安全性尚不清楚。

2023年10月，澳大利亚、新加坡、瑞典等国学者发表在《N Engl J Med》的一项试验，考察了万古霉素和头孢唑林在关节成形术中的外科预防作用。

预防关节成形术感染 预防方案中添加糖肽抗菌药的获益未知

关节成形术后的手术部位感染导致患者的高发病率和死亡率。除了患者的健康风险增加外，经济负担也很大。

当前指南建议，在关节成形术时使用第一代或第二代头孢菌素预防感染，如头孢唑林。然而，头孢唑林可能无法预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧青霉素表皮葡萄球菌引起的感染。在预防方案中添加糖肽抗菌药，如万古霉素，提供了更广泛的活性；然而，获益尚不清楚。

头孢唑林+万古霉素不优于安慰剂

发表在《N Engl J Med》的这项多中心、双盲、优效性、安慰剂对照试验，随机分配了行关节成形术的无已知MRSA定植的成年患者，除了头孢唑林预防外，还接受万古霉素1.5g或生理盐水安慰剂。主要结局为手术后90天内的手术部位感染。

共4239名患者随机分组。在改良意向治疗人群中的4113名患者中（2233人接受膝关节置换术，1850人接受髋关节置换术，30人接受肩关节置换术），万古霉素组91/2044人（4.5%）和安慰剂组72/2069人（3.5%）发生手术部位感染（相对风险，1.28；95%置信区间[CI]，0.94～1.73；P=0.11）。

在接受膝关节置换术的患者中，万古霉素组63/1109人（5.7%）和安慰剂组42/1124人（3.7%）发生手术部位感染（相对风险，1.52；95% CI，1.04～2.23）。

在接受髋关节置换术的患者中，万古霉素组28/920人（3.0%）和安慰剂组29/930人（3.1%）发生手术部位感染（相对风险，0.98；95% CI，0.59～1.63）。

万古霉素组35/2010人（1.7%）和安慰剂组35/2030人（1.7%）发生不良事件：分别有24/2010人（1.2%）和11/2030人（0.5%）出现超敏反应（相对风险，2.20；95% CI，1.08～4.49），分别有42/2010人（2.1%）和74/2030人（3.6%）出现急性肾损伤（相对风险，0.57；95% CI，0.39～0.83）。

在无已知MRSA定植的患者中，在预防关节成形术中手术部位感染方面，在头孢唑林预防中加入万古霉素不优于安慰剂。

糖肽选择或影响结局

在这项涉及关节成形术患者的实用性试验中，添加万古霉素不优于仅使用头孢唑林进行外科抗菌预防。亚组分析结果表明，在二次分析中添加万古霉素，可能会增加膝关节置换术中手术部位感染的风险。万古霉素预防与超敏反应风险增加和急性肾损伤风险降低相关。

既往观察性研究考察了关节成形术中在β-内酰胺外科抗菌预防中添加糖肽抗菌药，结果不一，从无变化到手术部位感染的发生率降低。在那些显示感染减少的研究中，使用的糖肽是替考拉宁，这增加了糖肽选择影响结局的可能性。

对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌是本试验中检测到的最常见病原体。一项既往随机对照试验和大型队列研究比较了单剂β-内酰胺预防和基于糖肽的预防，结果表明，在接受糖肽治疗的患者中，甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌的发病率增加。这种发病率的增加归因于手术部位糖肽的亚治疗组织水平；然而，这一假设不能解释本试验的结果。本研究假设，结果可能反映了在接受联合预防的患者中选择毒性更强的金黄色葡萄球菌变体或革兰氏阴性菌的抗菌压力。正在对试验期间收集的分离株进行进一步的研究，以检验这一假设。

（选题审校：应颖秋 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
N Engl J Med. 2023 Oct 19;389(16):1488-1498.
Trial of Vancomycin and Cefazolin as Surgical Prophylaxis in Arthroplasty
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37851875/