患者男性，63岁，于2011年9月8日入院。

一、主诉
发现血糖升高34年，双下肢麻木12年，尿失禁2年，恶心、呕吐5个月加重3天。

二、病史询问
（一）初步诊断思路及问诊目的
患者老年男性，发现血糖升高34年，按常见病优先考虑的原则应将糖尿病放在首位。因此，问诊主要围绕在发病初期是否有多饮、多尿、多食及体重减轻等糖尿病的常见临床表现展开。并询问有无糖尿病家族史及有无视物模糊、下肢水肿、泡沫尿、四肢末端麻木发凉、皮肤瘙痒、腹泻与便秘交替、尿失禁等慢性并发症的表现。

（二）问诊主要内容及目的
1．发病初期是否有多饮、多食、多尿及体重减轻等临床表现 糖尿病发病初期常有多饮、多食、多尿及体重减轻等临床表现。

2．是否验过血糖，最高值为多少；是否符合糖尿病诊断标准。

3．口服降糖药物治疗是否有效 一般来说，2型糖尿病口服降糖药物治疗可有效控制血糖，而1型糖尿病对口服降糖药物反应较差。

4．有无糖尿病常见并发症的临床表现 对于一个病史较长的糖尿病患者，常易累及眼、肾脏、心脏、周围神经等组织，可有视物模糊、下肢水肿、泡沫尿、皮肤瘙痒、肢体麻木发凉、腹泻与便秘交替、尿失禁等表现。

5．导致出现恶心、呕吐的诱因是什么，是否经过治疗及效果如何 仔细询问有无胃肠道疾病的病史和症状及治疗经过和效果。对于内分泌系统疾病可能导致出现食欲减退和恶心、呕吐的疾病，包括垂体疾病、甲状腺疾病和肾上腺功能的情况，均应对可能的症状和病史加以询问，包括食欲、精神状态、乏力、怕冷、是否合并腹泻等情况。

6．既往合并的疾病病史如何 患者平素的一般状况和既往病史对于评价其总体身体状况非常重要，且很多合并的疾病与高血糖、糖尿病的并发症之间很可能存在内在联系。

（三）问诊结果及思维提示
患者既往5个月前因股骨头置换术输血200ml，否认高血压、冠心病史，否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏史，否认家族性遗传病史。

患者于入院前34年，无明显诱因出现多饮、多尿、多食、体重下降，查尿糖（+），随机血糖11.2mmol/L，予口服药物控制血糖。33年前，因血糖控制不佳，予胰岛素皮下注射控制血糖，空腹血糖（FBG）8～20mmol/L，餐后血糖13～22mmol/L，夜间偶有心悸、出汗等不适，血糖最低1.6mmol/L，尿常规多次存在酮体。12年前出现双下肢麻木，8年前双下肢逐渐出现知觉减退，伴双手麻木。2年前出现尿失禁及腹泻与便秘交替现象。无头晕，头痛，胸闷，无视物模糊，无全身皮肤瘙痒。5个月前，因股骨颈骨折，于天津医院行股骨头置换术，手术后出现食欲差，恶心，呕吐。4个月前于天津市第三中心医院住院治疗，恶心、呕吐无好转。后就诊于天津医科大学第二附属医院，卧床期间，右足跟与床摩擦出现破溃、继发感染，局部换药处理，住院期间恶心、呕吐症状仍不好转。2周前因发热、尿痛、肉眼血尿就诊于天津市某医院，抗感染治疗后好转出院。3天前恶心、呕吐加重，就诊于我院急诊，尿常规示尿糖4+，酮体2+，补液治疗后酮体转阴，恶心、呕吐未见明显好转，为进一步明确诊治转入我科。自发病以来，饮食差，睡眠可，精神差，4个月内体重下降约13kg。

思维提示
通过问诊可明确患者发病初期有典型的糖尿病症状，空腹血糖可达11.2mmol/L，口服降糖药物效果欠佳，依赖胰岛素维持生命，符合1型糖尿病的特点。患者糖尿病病史较长，病程中先后出现双下肢麻木、双下肢逐渐出现知觉减退伴双手麻木、尿失禁及腹泻、便秘交替现象、骨质疏松、股骨颈骨折、泌尿系感染、足部破溃合并感染等糖尿病并发症。进一步通过体格检查、实验室检查和影像学检查评价和明确糖尿病的大小血管并发症及重要脏器功能。

三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
患者糖尿病病史较长，因此对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点检查皮肤、眼睛、心脏、肾脏、足部和周围血管病变的体征。

（二）体格检查结果及思维提示
T 36.7℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 130/75mmHg，平车推入病房，平卧体位，发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。全身皮肤未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在。面色苍白，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心音有力，心率89次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未及，未闻及血管性杂音。右足跟部破溃3cm×4cm，表面有脓性分泌物（文末彩图11-1）。右髂部压疮2cm×2cm。双胫前散在黑斑。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示
体格检查结果和问诊与入院处诊断的1型糖尿病、股骨头置换术后、足部破溃合并感染的思路相吻合。进一步实验室和影像学检查主要目的是评价糖尿病大小血管并发症、垂体功能（尤其是垂体-肾上腺轴功能）、足部感染的致病菌等，为制定下一步的治疗方案提供依据。

四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血、尿、便常规，肝、肾功能、血脂
了解患者一般状况。

2．血电解质、尿钙磷、活性维生素D
了解有无低钠血症、低钙血症及活性维生素D的缺乏。

3．血肾上腺皮质功能、甲状腺功能、性腺功能
了解垂体-甲状腺轴、垂体-肾上腺轴和垂体-性腺轴功能。

4．糖化血红蛋白
评价近3个月血糖控制状况。

5．免疫全项、血沉
了解有无免疫学异常。

6．24小时尿糖、蛋白和微量白蛋白定量
明确是否有尿糖、蛋白和微量白蛋白增高。

7．尿相差镜检、尿培养
明确尿路感染的程度及致病菌，指导治疗。

8．右足部破溃分泌物培养
明确足部破溃处的感染致病菌，指导治疗。

9．右足X线正侧位
评估破溃感染的程度及深度，是否累及骨质。

10．双下肢动脉超声
评估糖尿病下肢血管病变程度。

11．双上、下肢静脉超声
住院期间出现四肢重度水肿，需除外有无深静脉血栓形成。

（二）检查结果及思维提示
检查结果：

（1）血常规：血红蛋白88g/L↓，红细胞总数2.98×1012/L↓，血小板381×109/L↑，白细胞总数8.58×109/L，中性粒细胞比例78.1%↑，淋巴细胞比例12.5%↓。尿常规：pH 6.0，隐血（3+），酮体（－），蛋白（+）、白细胞（3+）、比重1.010。便常规未见异常。

肝功能：TP 61g/L↓，ALB 30g/L↓，ALT 16U/L，AST 22U/L，TBIL 8.1μmol/L，DBIL 3.6μmol/L。血脂：TC 3.43mmol/L↓，TG 1.33mmol/L，LDL-C 2.05mmol/L，HDL-C 0.78mmol/L↓；肾功：血尿素4.8mmol/L，肌酐92mmol/L。

（2）血Na 144mmol/L，K 4.5mmol/L，Cl 106mmol/L，Ca 2.04mmol/L↓，P 0.71mmol/L↓，Mg 0.87mmol/L。24小时尿Ca 14mg↓，P 92.6mg↓。25OHD329.50pg/ml↓，1，25（OH）2D320.50 pg/ml↓。

（3）肾上腺皮质功能：ACTH 51.2ng/L↑，Cor 16.9μg/dl，尿Cor 103μg/24h。甲状腺功能FT32.32pmol/L↓，FT412.07pmol/L，TSH 6.17mU/L↑。性腺激素水平：FSH 31.33U/L↑，LH 11.21U/L，睾酮216ng/ml↓。

（4）糖化血红蛋白：8.1%。

（5）免疫全项及血沉未见异常。

（6）24小时尿糖3.06g↑，24小时尿蛋白578mg↑，24小时尿微量白蛋白178mg↑。

（7）尿相差镜检：红细胞95.3μl↑，白细胞13 233μl↑。尿培养：产气肠杆菌。

（8）右足部破溃分泌物培养：阴沟肠杆菌（第一次）、光滑球拟假丝酵母菌（第二次）、白色假丝酵母菌（第三次）。

（9）右足X线正侧位：右足第1近节趾骨体骨质欠规整，骨质疏松，右足第1、2趾骨间索条影，考虑血管钙化影。

（10）双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化伴多发附壁斑块，双侧腘动脉狭窄，其余动脉血流通畅。

（11）双上、下肢静脉超声：双侧锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、桡静脉未见明显异常（血流通畅）。双侧大隐静脉近端、股总静脉、股浅静脉、腘静脉未见明显异常（血流通畅）。

思维提示
重要的检查结果有五项：①血常规：血红蛋白和红细胞总数均低，中性粒细胞偏高；尿常规蛋白、隐血、白细胞均阳性。尿蛋白定量也明显增高。②低蛋白血症：总蛋白和白蛋白均明显低于正常。③血钠、尿皮质醇水平尚在正常范围之内，血游离皮质醇在正常低限，血ACTH增高。④FT3偏低，TSH偏高。⑤血25OHD3和1，25（OH）2D3、均明显低于正常。⑥右足部破溃分泌物多次培养可见致病菌生长。

结合患者的病史和体格检查结果，进一步支持患者1型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病双下肢血管病变、糖尿病自主神经病变、糖尿病肾病、右足部破溃合并感染、泌尿系感染、股骨头置换术后的诊断。考虑患者存在低T3综合征。患者虽血钠、血尿皮质醇正常，但患者在股骨头置换术后出现恶心、呕吐且不好转，考虑患者在手术应激状态下存在肾上腺皮质激素的相对不足，尤其是垂体肾上腺轴功能减低明显，故我们可给予肾上腺轴的替代治疗。具体的治疗方案为氢化可的松对垂体肾上腺轴的替代治疗，骨化三醇对体内活性维生素D的补充治疗，后者具有很强的抗感染的作用。

五、治疗方案及理由
1．方案
患者足部破溃感染处积极请外科清创，规律换药处理。氢化可的松100mg/d静脉滴注；骨化三醇0.5μg，3次/日口服；碳酸钙D3片0.6g/d；左氧氟沙星0.5g/d静脉滴注。门冬胰岛素（诺和锐）笔芯早8U、午8U、晚8U餐前皮下注射，甘精胰岛素8U睡前皮下注射控制血糖。

2．理由
患者虽血钠、血尿皮质醇正常，但患者患1型糖尿病，股骨头置换术后出现恶心、呕吐且不好转，考虑患者在手术应激状态下存在腺垂体功能的相对不足，尤其是垂体肾上腺轴功能减低明显，故我们可给予氢化可的松对垂体肾上腺轴的替代治疗。患者有血钙较低、骨质疏松及股骨颈骨折病史，予活性维生素D结合钙剂治疗，促进骨基质钙化。胰岛素用于糖尿病的降糖治疗，抗生素用于足部破溃合并感染及泌尿系感染的治疗。

六、治疗效果及思维提示
治疗效果：氢化可的松、骨化三醇、抗生素、胰岛素治疗，患者恶心、呕吐明显好转，食欲好。足部破溃处可见肉芽组织生长良好，无脓性分泌物（文末彩图11-2～彩图11-6）。复查实验室检查结果：空腹血糖6～10mml/L，餐后血糖9～11mmol/L。血Na 145mmol/L，Ca 2.27mmol/L，24小时尿Ca 446mg↓，血钙、尿钙较前明显增多，血钠不低。血ALB 33g/L，较前明显升高。尿常规中隐血、白细胞、红细胞、蛋白均正常，较前明显好转。

思维提示
糖尿病足是常见的糖尿病慢性合并症，也是导致糖尿病患者截肢的主要原因。糖尿病足是糖尿病全身病变的一部分，血管病变和神经病变是引起糖尿病足的两大基本原因，极易发生感染及穿透性溃疡；微小创伤即可引起感染，又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。血管病变引起的外周循环功能障碍使得轻微的外伤即能迅速发展为溃疡、感染和坏疽，最终必须截肢才能保全生命。

糖尿病足是全身病变的一部分，因而对其治疗也不能只局限于足部，应在了解其发病本质的基础上，采取包括支持对症治疗的全身治疗，注射胰岛素控制血糖、积极纠正低蛋白血症、低钠血症和低钙血症等影响感染痊愈的各种不良因素。在早期应用强力的抗生素。经过以上措施的治疗，有效地控制感染、改善患者一般状况，加速病情好转。

七、对本病例的思考
针对糖尿病足溃疡、足坏疽等应激状态的患者，应关注垂体-肾上腺轴的功能，积极地、恰当地应用理盐皮质激素治疗，是挽救患者生命的最关键的步骤。当机体处在感染、创伤等应激状态下，正常的垂体-肾上腺轴功能反应的结果是肾上腺皮质激素分泌明显增多，血浆皮质醇升高——提高机体对应激的反应能力。若患者存在下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能不全，其结果表现为，在应激状态下肾上腺皮质不能分泌足够的皮质激素来应对应激，临床上出现的低钠血症、低蛋白血症和贫血使感染难以控制，严重者可以出现腹泻。该患者入院时表现为明显的低钠血症、低蛋白血症、贫血、严重的感染，尿皮质醇虽然升高，但血皮质醇和血ACTH不高，说明患者仍然存在肾上腺皮质功能的相对不足，其肾上腺功能已经达到了最大的分泌能力尚不能维持血钠、血浆蛋白在合理水平。因此，适当补充肾上腺皮质激素治疗，以增强机体的应激能力，可以取得事半功倍的效果。

该患者应用理盐皮质激素治疗不仅达到抗感染和纠正肾上腺皮质功能不足的目的，也一定程度发挥了免疫治疗的作用。迄今为止，无论是糖尿病的微血管病变（包括神经病变、肾病和视网膜病变）和大血管病变（动脉粥样硬化）都被认为是炎性病变（其实就是一种血管炎），与多种炎症因子介导的免疫反应相关，我们的动物实验也发现，大鼠的主动脉、心肌、肾脏、视网膜、垂体和肌肉等多种组织存在非特异性免疫复合物的沉积。我们坚持应用糖皮质激素免疫抑制治疗，有效地增加了患者下肢的血液供给。

（高 桦）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：71-76
出版：人民卫生出版社