患者女性，52岁，于2011年8月15日入院。

一、主诉
反复发作肾结石伴腰背部疼痛28年，加重2年。

二、病史询问
（一）初步诊断思路和问诊目的
患者中年女性，病史较长，28年前右侧腰背部疼痛，诊为右肾单发结石，对症治疗后好转。4年前再发双侧腰背部疼痛，血肌酐上升到200μmmol/L，B超示双肾多发结石，行体外震波碎石后好转。近2年患者腰背部疼痛、少尿、水肿症状较前发作频繁，伴恶心、高热及肉眼血尿，体温最高达40℃，给予体外碎石及对症治疗后可好转。

初一看，该患者为一名反复发作肾结石的患者，似与内分泌疾病无关。但事实上，反复发作肾结石除了患者为结石体质（与患者遗传、饮食、生活习惯相关）外，还有一个很重要的内分泌疾病——原发性甲状旁腺功能亢进（原发性甲旁亢）。一般认为，原发性甲旁亢主要表现为骨痛、骨量减少、反复骨折，也可有高血钙造成的消化道症状。但也有患者表现为反复发作肾结石，尤其是随着生活水平的增高，人们钙质摄入增加，一些甲旁亢患者不以骨损害为主要表现，而以肾结石、肾损害为主要临床症状。西方国家，以肾结石为主要表现的原发性甲旁亢更常见，而骨病变较少。

（二）问诊主要内容及目的
1．询问患者家族中有无肾结石患者，询问患者的饮食和生活习惯，以及是否有反复泌尿系感染
患者反复发作肾结石，首先排除一般肾结石高发的易感因素。询问患者家族中是否结石高发，是否日常生活中习惯高蛋白饮食，饮食中纤维素含量少，是否平日饮水量少。询问患者是否有反复发作的泌尿系感染，反复泌尿系感染也是结石形成的诱因。

2．询问患者有无高尿酸血症或痛风病史
既往有高尿酸血症或痛风性关节炎发作者易形成泌尿系尿酸结石。

3．询问患者有无骨痛、骨折病史或者有无高钙造成的恶心、呕吐等消化道症状，是否曾做过血钙磷、尿钙磷、血甲状旁腺激素水平的测定
反复发作的结石可以是原发性甲旁亢的临床表现，同时，原发性甲旁亢还可表现出恶心、呕吐等消化道症状和骨痛、反复骨折等骨量减少的症状，询问有无这些症状和是否曾经做过相关化验以判断是否可诊断原发性甲旁亢。

4．询问患者结石发作时症状，所做的详细检查，排除结石的特征，以推断结石的性质
钙结石在X线片可以显影，称为阳性结石；而纯尿酸结石在X线片不被显示，亦称为阴性结石。草酸钙结石质硬，粗糙，不规则，常呈桑葚样，棕褐色。磷酸钙，磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，在X光片中可见分层现象，常形成鹿角形结石。尿酸结石质硬，光滑或不规则，常为多发。

（三）问诊结果及思维提示
经问诊得知，患者家族中无类似肾结石患者，但患者饮食习惯喜食肉类，蔬菜摄入少，纤维素减少，是泌尿系结石形成的易感因素。患者并无反复泌尿系感染病史，基本排除了感染性结石的可能性。患者无高尿酸血症和痛风性关节炎病史，不考虑多发尿酸结石。反复追问患者，无骨痛、骨折和恶心、呕吐等消化道症状，未曾做过血钙磷、尿钙磷化验。2年前有医生建议其行甲状旁腺ECT检查，但检查结果未发现甲状旁腺高功能腺瘤。1个月前于外院测定血甲状旁腺激素（PTH）水平，显著增高，遂住我院进一步检查。患者多次碎石排石，其结石质硬，不规则，粗糙，成分分析为磷酸钙。

思维提示
患者反复发作肾结石28年，以近2年发作频繁，虽然患者饮食习惯中有易形成结石的因素，但不能解释如此频繁的双肾结石发作，故必须排除甲状旁腺功能亢进症，虽然无骨痛、骨折和恶心、呕吐等高钙症状，但目前无骨骼系统表现，仅有泌尿系结石症状的甲旁亢越来越引起大家的注意，且1个月前血甲状旁腺激素水平增高，必须排除原发性甲旁亢。

三、体格检查
（一）重点检查内容及目的
为明确患者反复发作肾结石原因，尤其是排除原发性甲旁亢，因此在对患者进行系统地、全面地检查同时，应重点注意其甲状腺、甲状旁腺区触诊有无结节，有无肋骨压痛，有无骨畸形或局限性骨破坏导致的骨“棕色瘤”，注意患者双肾区、各输尿管点有无压痛，初步判断结石位置和严重性。

（二）体格检查结果及思维提示
T 36.2℃，R 22次/分，P 118次/分，BP 150/70mmHg。神志清楚，呼吸平稳，自动体位，言语急躁。皮肤潮湿，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺区未触及结节，听诊无血管杂音。颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双侧肋骨区无压痛，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率78次/分，心搏有力，节律规整，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+），上、中、下各输尿管点无压痛，四肢无畸形，无局限性骨隆起等“棕色瘤”表现。生理反射存在，病理反射未引出。

思维提示
体格检查结果仅发现肾区叩击痛阳性。甲状腺、甲状旁腺区未触及结节，周身无骨痛、无畸形，仅提示患者双肾结石，没有提供更多有助于甲旁亢诊断的信息。

四、实验室和影像学检查
（一）初步检查内容及目的
1．血尿便常规、肝肾功能检测
了解患者机体一般状况。患者曾因急性肾结石发作，尿路梗阻导致肾后性肾功能不全，血清肌酐水平升高。经对症治疗排石后，症状缓解，血肌酐水平下降。本次入院常规检查可明确患者肾功能情况，因反复多次肾结石发作，肾功能多次受打击或者双肾多发结石，可能造成永久性肾功能损伤。

2．血电解质、血清钙磷、碱性磷酸酶、24小时尿钙、磷定量检测
了解患者血电解质和骨转换状况。原发性甲旁亢患者典型生化表现为高血钙，低血磷，高尿钙，高尿磷，血碱性磷酸酶水平升高。因PTH促进破骨，动员骨钙入血，造成血钙水平升高，继而尿钙排泄增加。破骨活性增加，骨转换加快，血清中标志成骨的碱性磷酸酶活性升高。PTH促进尿磷排泄，造成高尿磷，低血磷。

3．血清PTH水平测定
可有两种检测方法，可检测患者血清中PTH全长（1～84个氨基酸），也可检测活性PTH片段（1～34个氨基酸）。我院所用方法为检测PTH全长，这种方法特异性较高，可以排除PTH相关肽（PTHrP）的干扰。PTHrP为一些具有内分泌功能的肿瘤组织分泌的肽类激素，也可以作用于骨，动员骨钙入血，造成骨量减少。

4．血清25（OH）D3和1，25（OH）2D3水平
原发性甲旁亢患者肾脏1α-羟化酶活性增加，体内1，25（OH）2D3水平会增加。

5．血气分析、尿酸化功能测定
部分原发甲旁亢可以合并轻度肾小管酸中毒和低血钾。也可评价双肾多发结石有无造成肾小管酸化功能受损。

（二）检查结果及思维提示
检查结果：

（1）血常规、便常规正常，尿常规RBC（+++），WBC（++）。肝肾功能均正常，血肌酐水平77μmol/L。

（2）血钾3.86mmol/L，血钠141mmol/L，血Ca 2.57～2.64↑（参考值2.15～2.55）mmol/L，P 0.93～1.05（参考值0.8～1.6）mmol/L，碱性磷酸酶46～59U/L（参考值40～150），24小时尿Ca 154～180mg（参考值150～250），24小时尿磷388～445（参考值700～1500）mg。

（3）血清PTH 12.2～22.2pmol/L↑（参考值1.1～7.3）。

（4）血清25（OH）D319.85↓（参考值47.7～144），1，25（OH）2D387.03（参考值39～193）。

（5）动脉血气分析（未吸氧）：pH 7.404，PaO2 86mmHg，PaCO240.2mmHg，BE 1.2mmol/ L。肾小管酸化功能：最初尿pH 6.4，尿重碳酸盐2.9mmol/L，可滴定酸5.5mmol/L↓，铵离子16.4mmol/L↓，提示泌酸、泌铵功能下降。

思维提示
①患者尿常规化验示RBC（+++），WBC（++），结合病史，推测为泌尿系结石合并感染。患者无血肌酐升高，考虑肾脏损害尚未导致肾功能不全。②化验结果显示，患者血钙略高，血磷正常低值，血碱性磷酸酶正常。24小时尿钙、尿磷偏低，在双肾多发结石的情况下，尿钙磷受结石影响，化验结果会偏低。血PTH水平升高，但升高幅度不是很大。综合来看，此患者似乎不符合典型原发性甲旁亢的实验室检查，但患者反复发作肾结石，而血碱性磷酸酶正常，可能正是骨骼系统表现不明显，而以肾脏为主要表现的原发甲旁亢。故仍需进一步行甲状旁腺ECT扫描，看是否存在甲状旁腺高功能腺瘤。③血清25（OH）D3水平显著减低，1，25（OH）2D3水平正常，可见在低水平的25（OH）D3情况下，1α-羟化酶活性增强，将其羟化为1，25（OH）2D3，使1，25（OH）2D3水平达到正常。推测若患者体内有充足的底物25（OH）D3，则血1，25（OH）2D3水平会升高。④血气分析、尿酸化功能测定提示可能双肾多发结石造成肾小管泌酸功能受损，但未失代偿，故血pH正常。

（三）进一步检查内容及目的
1．甲状旁腺ECT扫描
可以明确是否有甲状旁腺高功能病变，扫描范围可以扩大至上胸部和下颌等范围，以扫描出是否有异位甲状旁腺腺瘤。

2．甲状旁腺B超和（或）CT检查
若ECT扫描发现甲状旁腺高功能病变，可进一步行B超和（或）CT检查明确腺瘤位置和与周围组织的关系，为下一步手术治疗做准备。

3．血清促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（Cor）、催乳素（PRL）、生长激素（GH）、胃泌素水平
均为多发性内分泌瘤病1型的组成部分。

4．血清降钙素、24小时尿香草基扁桃酸（VMA）检测
除外可能与甲状旁腺腺瘤并发的髓样癌、嗜铬细胞瘤（均为多发性内分泌瘤病2型的组成部分）。

（四）检查结果及思维提示
检查结果：

（1）甲状旁腺ECT：甲状腺右叶中部示踪剂相对浓集区，结合临床，考虑甲状旁腺高功能病变可能性大。

（2）甲状旁腺B超：甲状腺右叶背面可见一大小约1.7cm×1.0cm低回声肿物。印象：甲状腺右叶背面低回声肿物（考虑为甲状旁腺来源，腺瘤可能性大）。

（3）甲状旁腺强化CT：右侧甲状腺背侧结节，考虑甲状旁腺腺瘤可能性大。请结合临床及实验室检查。

（4）血清ACTH、Cor、PRL、GH、胃泌素水平均正常。

（5）血清降钙素、24小时尿VMA检测结果正常。

思维提示
①甲状旁腺ECT扫描提示甲状旁腺右叶高功能病变，B超和CT进一步证明了甲状旁腺腺瘤的存在。②因甲状旁腺腺瘤为多发性内分泌瘤病1型和2型的组成部分，通过检测血清中相关激素的水平除外了多发性内分泌瘤病1型或2型的其他相关肿瘤。

五、治疗方案及理由
1．方案
手术切除右叶甲状旁腺腺瘤。

2．理由
有临床症状的甲状旁腺腺瘤的治疗应手术切除，术后随访血钙磷和甲状旁腺激素水平。无临床症状的甲旁亢可以考虑口服双膦酸盐抑制破骨活性，并随访血钙磷、尿钙磷水平。

六、治疗效果及思维提示
治疗效果：术后病理提示甲状旁腺腺瘤。腺瘤切除后，患者无不适，复查血Ca 2.14↓（参考值2.15～2.55）mmol/L，P 1.56（参考值0.8～1.6）mmol/L，碱性磷酸酶38U/L（参考值40～150），血PTH 2.3pmol/L（参考值1.1～7.3）。

思维提示
甲状旁腺腺瘤切除后，患者血钙较术前下降，血磷上升，血PTH水平显著下降，提示手术成功。一般术前以骨痛骨折、骨量明显减低为主要表现的甲旁亢患者，术后因PTH水平迅速下降，血钙迅速入骨，即所谓“骨饥饿”，血钙急剧下降，可导致手足搐搦。该患者术前以肾结石为主要表现，骨骼系统症状不明显，术后血钙较术前是有所下降，但未造成低钙抽搐。

七、对本病例的思考
1．关于原发性甲旁亢
一般认为，原发性甲旁亢，甲状旁腺激素水平升高，骨钙溶解，主要表现为骨痛、骨量减少、反复骨折，也可有高血钙造成的消化道症状。但随着生活水平的增高，人们钙质摄入增加，一些不以骨损害为主要表现，而以反复发作肾结石为主要临床症状的患者必须引起我们的重视。本文患者多年反复发作肾结石，应考虑到本病的可能性。其次，我们还应注意到甲状旁腺瘤造成甲旁亢，起病隐匿，缓慢进展，病情未发展到一定程度时，采用ECT扫描甲状旁腺高功能腺瘤可能是阴性结果。本文患者在入院前2年经医生建议，曾行甲状旁腺ECT扫描，未发现高功能腺瘤，但本次入院后ECT扫描发现了甲状旁腺右叶高功能病变，结合升高的甲状旁腺激素水平（虽然升幅不大），血钙也只是略高于正常，血磷并无显著降低，但我们仍然考虑甲状旁腺腺瘤导致的甲旁亢，果断采取手术治疗，至目前术后半年患者无肾结石发作。

2．诊断疾病时应全面考虑
本文患者考虑甲状旁腺腺瘤的同时，必须除外可能同时并发的垂体瘤、甲状腺髓样癌或嗜铬细胞瘤，以除外多发性内分泌瘤病（MEN）1型，即多发性内分泌腺瘤。这就需要丰富扎实的理论基础知识和相应的检查手段。

（贾红蔚）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
作者：邱明才
参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
页码：130-135
出版：人民卫生出版社