患者女性，69岁，于2011年1月14日入院。

一、主诉

精神异常2年，顽固便秘2个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

患者老年女性，出现精神异常2年，便秘2个月。应仔细问诊患者精神异常何时出现，诱因，是否受到某种精神刺激，是否有颅脑外伤史或颅内病变，是否治疗，效果如何等；便秘发生的时间、诱因及加重或缓解方式等。从内分泌角度考虑，甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、糖尿病、低血糖、腺垂体功能低下及甲状旁腺疾病等都可引起精神症状，其中甲减、糖尿病及甲状旁腺功能亢进症（甲旁亢）可引起便秘。所以应仔细问诊患者有无乏力、怕冷及皮肤干燥等甲状腺功能减退症状；有无口干、多饮、多尿及消瘦等糖尿病症状；有无抽搐及骨折、骨痛、肾绞痛、上腹痛等甲状旁腺功能异常表现；还应仔细问诊患者既往有何病史，治疗情况如何。

（二）问诊主要内容及目的

1．发病前有何诱因？

2．是否受到精神刺激，是否就诊过精神病医院，是否治疗，效果如何与精神性疾病鉴别。

3．发病时有何表现，是否有头痛、视野改变及言语认知力改变等 若患者有颅内占位病变可有上述表现。

4．是否有抽搐、骨折、骨痛、肾绞痛等 与甲旁旁腺功能亢进或减退鉴别。

5．是否有多汗、易怒、心慌或怕冷、少汗、乏力等 与甲状腺功能亢进或减退鉴别。

6．是否有口干、多饮、多尿及消瘦 与糖尿病鉴别。

7．患者既往还有何病史，治疗否，效果如何 长期慢性疾病不能治愈，可能会使患者患有精神疾病。

（三）问诊结果及思维提示

问诊结果：患者于入院前2年，无明显诱因出现精神异常表现，表现为自以为家里床下有人，有人在家里装摄像头，有人想迫害自己，家属发现其有两次自杀行为，被及时制止，就诊于某精神病医院，给予口服抗精神病药治疗，效果欠佳；1年前患者逐渐出现行走不稳伴四肢乏力，头颅MRI检查提示：脑室扩大，考虑脑积水；头颅正位片示：蝶鞍稍扩大，部分鞍背及后床突骨质结构显示不清；完成辅助检查：血WBC 2.9×109/L，RBC 3.31×1012/L，HGB 96g/L，血钠148mmol/L，血钾3.61mmol/L，血钙2.86mmol/L，FT33.56pmol/L（3.5～6.5pmol/L），FT415.83pmol/ L（11.5～23.5pmol/L），TSH 0.658mU/L（0.3～5μU/ml），血ACTH 31.6ng/L（0～46pg/ml），血皮质醇18.0μg/dl（5～25μg/dl），24小时尿皮质醇27μg（30～110μg）。给予侧脑室置管引流后，患者精神症状仍无明显好转，当时患者血钙升高并没有引起医生重视。2个月前患者出现食欲下降，排便不畅，予饮食改善以及多种通便药物效果不佳。半月前排鲜红色血便1次，量约200ml，肠镜提示：肛裂，腹部增强CT示：结肠不全梗阻，伴乙状结肠-直肠多发肠石，右肾多发结石或钙化。给予改善胃肠蠕动及通便等对症治疗，效果不佳。

患者既往病史：阑尾切除术后40年，剖宫产术后30余年，慢性支气管炎20余年，甲状腺功能减退病史20余年，间断服用甲状腺素片治疗，胃窦炎、幽门梗阻病史10余年，脑积水3年余。因甲状腺功能减退请内分泌科医生会诊，发现患者血钙水平升高，考虑“甲状旁腺功能亢进症”可能性大，建议进一步完善相关辅助检查。

思维提示

患者老年女性，患有精神异常2年，便秘2个月，既往甲状腺功能减退病史20余年，但甲状腺素替代治疗尚规律，甲状腺功能基本正常，所以该患者精神异常与较为严重的便秘可能并非由甲减所致。有明确的脑积水病史，但经侧脑室置管引流后，其精神症状无明显改善，考虑可能脑积水时间较长，已造成周围脑组织不可逆的损害或其精神症状与脑积水关系不大。实验室检查发现血钙升高，且伴有右肾多发结石或钙化，所以考虑患者为原发性甲状旁腺功能亢进可能性较大。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

考虑患者甲状旁腺功能亢进症可能性大，查体应注意患者颈部是否有结节以及其大小、数量及质地等，肾区有无叩击痛，是否有身材变矮，骨骼压痛及变形等，同时应注意患者有无毛发脱落、皮肤干燥、颜面及下肢水肿等甲状腺功能减退症状，因患者有便秘、血便等消化系统症状，应注意其腹部有无压痛，包块等，并对患者神志，言语，认知能力等进行检查。

（二）体格检查结果及思维提示

体格检查结果：T 36.5℃，P 57次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg，身高 162cm，体重 52kg，BMI 19.8kg/m2。发育正常，营养中等，神志清，言语欠流利，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、无色素沉着，腹部中线及右下腹分别可见约15cm和6cm手术瘢痕，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眉毛外1/3稍有脱落，无腋毛、阴毛脱落，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。心、肺查体未见异常，腹部可触及条形包块，轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，双下肢无水肿。脊椎、肋骨轻压痛，生理反射存在，病理反射阴性。

思维提示

查体并未发现颈部有肿块，但不能除外甲状旁腺腺瘤，因腺瘤多较小，所以应进一步行甲状旁腺的影像学检查；右肾区叩痛，可能与肾结石有关；可触及腹部包块，又患者有血便，腹部CT示：结肠不全梗阻，应进一步查肿瘤标志物，以明确患者是否患有肠道的肿瘤，因肿瘤可分泌PTH相关肽致高钙血症。

四、实验室和影像学检查

（一）初步检查内容及目的

1．甲状腺功能 明确甲状腺功能状态。

2．血和尿电解质、血碱性磷酸酶及甲状旁腺激素、降钙素水平检查 明确钙、磷代谢情况及甲状旁腺功能。

3．血气分析 明确患者体内酸碱平衡状态，是否存在酸中毒。

4．影像学检查，甲状腺B超，明确甲状腺病变情况；甲状旁腺ECT、甲状旁腺CT及垂体MRI检查，明确病变部位；垂体及肾上腺皮质、性腺功能及胃泌素、胰岛素、血糖的检查，除外多发内分泌腺瘤的可能。

5．血常规、肝肾功能，还包括血免疫固定电泳和尿本周蛋白测定 多发性骨髓瘤可有高钙血症、肾功能损害、贫血及血免疫球蛋白增高等表现，故行上述检查与之鉴别。

6．血肿瘤标志物检查 除外恶性肿瘤所致高钙血症。

（二）检查结果及思维提示
检查结果：

（1）FT32.69～3.08pmol/L（3.5～6.5 pmol/L），FT412.45～15.54pmol/L（11.5～23.5pmol/L），TSH 0.254～1.557mU/L（0.3～5mU/L），rT30.51nmol/L（0.43～1.15 nmol/L）。

（2）血Ca 2.66～3.28mmol/L，血P 0.52～0.54mmol/L，血ALP正常，血PTH 28.9～117.0pmol/L（1.1～7.3pmol/L），血Cl 109～118mmol/L（96～108mmol/L），降钙素43.74pg/ml（＜100 pg/ml），24小时尿钙529mg（150～250mg），24小时尿磷167mg（750～1500mg）。

（3）血气分析：pH 7.37。

（4）甲状腺B示：甲状腺颗粒增粗伴多发小结节，甲状腺右叶背侧可见一大小约1.5cm×0.5cm实性肿物伴液化（考虑腺瘤可能性大）。

甲状旁腺99mTc-MIBI显像示：相当于甲状腺右叶下极部位异常示踪剂浓集区，考虑符合右下甲状旁腺高功能病变图像。

（5）血ACTH 26.9ng/L（0～46pg/ml），Cor 11.4μg/dl（5～25μg/dl），24小时尿Cor 45.5μg（30～110μg）。性腺功能：符合绝经后改变；胃泌素正常。胰岛素及血糖检查正常。

（6）血常规：WBC 4.19×109/L，RBC 3.23×1012/L，HGB 96g/L，N 80.5%；肝肾功能正常。

（7）血肿瘤标志物检查无异常。

（8）髂骨活检：见文末彩图83-1，可见骨小梁表面有大量类骨质覆盖，四环素荧光清晰可见，表明患者的骨转换增速。

思维提示

①患者多次实验室检查提示高血钙、低血磷、高尿钙，高PTH，高氯血症，符合原发性甲状旁腺功能亢进症的表现。②甲状腺B超及甲状旁腺ECT检查提示：右下甲状旁腺高功能病变，腺瘤可能性大，结合腹部CT提示右肾多发结石或钙化，均支持原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断。③患者胰岛素及血糖检查正常，降钙素、胃泌素及性激素正常，不支持多发性内分泌瘤病。④血肿瘤标志物检测均正常，不支持恶性肿瘤所致高钙血症。⑤血常规检查：WBC、RBC及HGB均降低，患者贫血，可能与其便血失血有关；中性粒细胞比率升高，提示患者可能存在感染。

五、治疗方案及理由

1．治疗方案

给予低钙饮食，做术前准备，择期手术治疗，给予0.9%氯化钠、呋塞米、降钙素及双膦酸盐等将血钙降至相对安全水平（＜3.0mmol/L），行右下甲状旁腺肿物切除术。肿物病理：甲状旁腺腺瘤。术中动态监测血甲状旁腺激素变化（腺瘤切除前，切除后1分钟，切除后15分钟血PTH分别为122.0pmol/L、84.8pmol/L、10.2pmol/L），甲状旁腺激素水平明显下降，提示腺瘤切除成功。因患者术前血皮质醇正常偏低，为预防因手术应激引起肾上腺皮质功能相对不足或继发脑水肿，故手术日及术后第一日给予氢化可的松50mg/d静脉滴注。

2．术后处理

术后应给予补充钙剂及维生素D，并密切随访，观察血钙、骨密度的变化及调整治疗方案；因患者贫血，考虑与便血有关，故待患者病情稳定后应复查血常规，若贫血仍不能纠正，建议就诊血液科。

3．理由

原发性甲状旁腺功能亢进症手术治疗效果良好，为避免患者术中出现高钙危象，或术后出现严重的低钙血症致抽搐等，所以术前应将血钙降至相对较低水平；补液配合利尿剂可促进尿钙的排泄，降钙素可抑制破骨细胞的骨吸收，增加成骨细胞的活性而使钙、磷沉积于骨，抑制肾小管对钙、磷的吸收及肠钙的吸收，双膦酸盐可抑制破骨细胞的活性，以上治疗在一定程度上缓解骨饥饿，能减轻或避免术后因严重低血钙所致的抽搐，但术后患者一般会存在明显的低钙血症，且术前因PTH升高导致大量骨钙丢失，所以应给予补充适量的钙剂及维生素D。

六、治疗效果及思维提示

患者术后第一天血钙2.32mmol/L，血磷0.93mmol/L，血甲状旁腺激素1.2 pmol/L，术后第二日患者一般情况良好，血钠正常，遂停用氢化可的松，同时患者排便通畅，精神症状亦明显改善。术后病理示：甲状旁腺腺瘤。

思维提示

患者出现精神异常2年，经抗精神病治疗效果不佳，检查发现脑积水，给予侧脑室引流后，精神症状仍无明显改善，当时患者血钙水平已升高，但未引起重视，后患者出现便秘、肾结石等表现，完善相关辅助检查后，诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症，行手术切除甲状旁腺腺瘤后，血PTH、血钙水平逐渐下降，便秘逐渐好转，且其精神症状亦明显改善，提示患者精神异常可能与高钙血症有关，而与脑积水无明显关系。

七、对本病例的思考

1．原发性甲状旁腺功能亢进症的临床表现主要为钙、磷代谢紊乱，表现为高钙血症与低磷血症、高尿钙、高尿磷。可涉及多个系统和器官，主要表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。原发性甲状旁腺激素分泌过多引起骨吸收增加，若患者钙剂摄入不足，可能会因骨钙丢失过多，引起骨密度下降，致骨折、骨畸形或骨痛，尤以肋骨压痛者多见，甚至发生继发性骨软化症；若患者钙剂摄入足量，则流经肾脏的钙浓度增加，易发生肾结石，而临床原发性甲状旁腺功能亢进症患者多以反复发作的肾结石或多发骨折、骨痛多见，以消化性溃疡或精神改变为首发表现的较少见，临床医生可能容易忽视此种情况，所以本病例给临床医生的提示是如果发现患者有精神异常，应注意其血钙、磷的水平，以减少误诊、漏诊。

2．患者血尿皮质醇偏低，而腺垂体的ACTH并没有相应的升高，故存在垂体功能减退继发肾上腺皮质功能减退，虽然患者手术前的血钠水平正常，但在甲状旁腺腺瘤切除术时可能会因应激而发生肾上腺皮质功能相对不足致低钠血症，如给予积极的补钠治疗，可能发生或加重脑水肿，故术前及术后第一日适量给予氢化可的松替代治疗至病情平稳，避免了低钠血症或脑水肿的发生。所以，患者在拟行外科手术治疗前，应尽可能检查肾上腺皮质功能。

（何 庆）

来源：《内分泌疾病临床诊疗思维》
    作者：邱明才
    参编：何兰杰 林珊 马中书 朱梅 崔瑾
    页码：506-510
    出版：人民卫生出版社