女，17岁，右利手。

主诉：双下肢无力1年余，加重1月。

病史：患者于2004年8月无明显诱因下出现双下肢乏力，平地行走数百米后需要休息，上楼梯有时需要扶把手，蹲下后可自行起立，但觉费力，下楼梯无明显费力，自觉上肢力气没有影响，症状无晨轻暮重，但运动不耐疲劳，无肌肉痉挛、疼痛、两便障碍以及四肢感觉异常。至2005年6月患者觉双下肢无力加重，表现为提腿困难，上楼梯对扶手的依赖增加，时间明显延长，但仍可勉强走至四楼，下蹲后不能自行站起。外院查血清CK 430U/L，拟诊为“多发性肌炎”。为进一步明确诊断收入我院。入院体格检查：神志清楚，言语清晰，智能佳，闭目、闭唇肌力佳，脑神经（-）。抬头肌力2级，双上肢肌力5级，双侧桡骨膜反射++，肱二、三头肌（-），双侧Hoffman征（-），双下肢屈髋肌力3级，伸膝5级，屈膝4级，踝背屈、跖屈5级，足趾背屈、跖屈5级。双下肢膝踝反射（-），四肢肌张力无增减，双侧病理征（-），全身深浅感觉无明显异常，全身肌肉容积未见明显增减。新斯的明试验阴性。

既往史：无心脏、肝脏、皮肤和结缔组织疾病史。

家族史和个人史：无特殊。

入院分析：此病例主要症状为进行性双下肢无力，以近端为主，单从主诉推断病变定位，可能性较多，可为肌肉、神经-肌肉接头、周围神经、腰骶神经根或脊髓病变。除后者为中枢病变外，其余位置均属周围性病变。进而仔细询问病史，患者未诉有感觉异常和两便障碍，因而提示神经肌肉接头环节以上水平病变的可能性相对较小，但不能完全确定。体格检查发现患者抬头肌力差，双下肢近端肌力差，未发现腱反射减弱或消失、感觉异常以及病理征，因而进一步排除神经肌肉接头水平以上的病变。虽然运动不耐疲劳也是神经-肌肉接头突触后膜病变的特点，但患者新斯的明试验阴性，且外院血清CK轻度增高，因而主要考虑肌肉病变，可进一步借电生理最终予以明确。

运动不耐受主要见于重症肌无力、线粒体肌病、脂质沉积性肌病和糖原累积病。

总结患者病史特点：①青年女性；②缓慢起病，病程1年，病情进行性加重；③以双下肢近端无力为主要表现，有运动不耐受现象。同时符合进展性肌无力和运动不耐受的肌病主要为代谢性肌病，即线粒体肌病、糖原累积病和脂质沉积性肌病。此三种肌病有时在临床上较难鉴别，主要依赖于病理确诊。若忽略运动不耐受这一特点，其进展性肌无力还需与以下疾病鉴别：

1. 肢带型肌营养不良症（LGMD）

本类肌病为常染色体显、隐性遗传，种类繁多，目前共有20型（见丁香视野），男女均可患病，临床上以进行性四肢近端肢带肌无力伴萎缩为主要表现，肌肉免疫病理可见各种肌细胞骨架蛋白染色异常。本病例支持点：①女性，不同于Becker型肌营养不良症仅累及男性；②逐渐进展的近端肌无力；③外院检查血清CK增高。不支持点：①无家族史；②病程太短，仅1年；③肌无力主要累及下肢近端；④肌肉萎缩不明显。总体而言，本病例临床特点不符合，但需借助肌肉病理完全除外。

2. 多发性肌炎

本病可呈急性、亚急性和慢性起病，以四肢近端无力为主要表现，血清CK明显升高，可达50倍以上，肌肉病理呈明显的炎性细胞浸润并有CD8/MHC-1复合体。本病例支持点：①病程1年；②进展性肌无力；③血清CK增高。不支持点：①年龄偏小；②病程虽有1年，但肌肉萎缩不明显；③上肢受累不明显；④血清CK水平不够高。如上所述，本病例多发性肌炎依据不足，可行肌肉活检完全除外。

3. 甲状腺功能减退性肌病

在内分泌性肌病中相对常见，以四肢近端肌无力为主要表现，可伴有肌肉僵硬和假性肌强直，甲状腺功能减退是诊断要点。本病例无肌肉僵硬感，未见甲减其他系统症状，故不支持，可行血清T3、T4和TSH测定进一步除外。

院内观察：血清CK 820U/L，LDH 325U/L，CK-mb 16U/L；血清乳酸运动诱发试验阴性；甲状腺功能正常。

肌电图示明显肌源性损害，以下肢肌为主，上肢也有受累。心电图示左心室高电压。肝脏B超未见明显异常。肱二头肌活检冰冻切片示肌源性损害，HE和MGT染色见肌纤维大小不一，部分肌纤维萎缩，细胞内有大量空泡（彩图2-2-49）；ATP9. 6未见群组化，Ⅰ、Ⅱ型纤维均有病变，但Ⅰ型纤维重于Ⅱ型纤维，PAS染色呈强阳性（彩图2-2-50）。

讨论：经过院内观察和实验室辅助检查，最有意义的发现在于肌肉病理提示的空泡性肌病和PAS染色强阳性，因而可确诊为代谢性肌病中的糖原累积病。

多发性肌炎在儿童和青少年中极为罕见，诊断需慎之又慎。

糖原累积病是一大类遗传性糖代谢障碍性疾病，目前主要根据缺陷酶进行分类，同时也可按发现先后的顺序以罗马字母命名，以往报道的有12 型，可累及骨骼肌的有10型，其中以Ⅱ型和Ⅴ型最为常见，近来又增加了0型以及将Ⅰ型分为Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc和Ⅰd四型[1, 2]。根据临床特征可分为肌无力和运动不耐受-痛性肌肉痉挛-肌红蛋白尿两大类，详细见表2-2-17，两种症状也可以不同程度重叠存在（表2-2-17）。

由于不能对肌肉标本进行相应生化检测，因而不能明确本病例最终属于哪一种糖原累积病。但根据其临床特点可进行大致推断，本病例的突出特点为：①进展性肌无力，以下肢骨盆带肌受累为主；②有轻度运动不耐受，但无痛性肌肉痉挛和肌红蛋白尿；③不伴脏器肿大；④明显的空泡性肌病；⑤青春期后起病。根据①②，基本可将Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ型除外。根据③④，可将Ⅳ和Ⅻ型排除。虽然成人型脱支酶缺乏症（Ⅲ型）也可有空泡性肌病，但多以30～40岁出现的远端性肌无力为主要特点[3]，可借此除外。因而此病例高度怀疑晚发型（或称成人型）酸性麦芽糖酶缺乏症（Ⅱ型）。

酸性麦芽糖酶（acid maltase）缺乏症又称为糖原累积症Ⅱ型，由Pompe等于1932年首先报道。本病呈常染色体隐性遗传，酸性麦芽糖酶的编码基因位于17q25.2-q25.3，目前在婴儿和成人患者中已发现多种突变[4, 5]。

酸性麦芽糖酶能将α-1, 4糖苷键和α-1, 6 糖苷键分解为葡萄糖分子。当其缺乏时不能分解糖原，致使糖原堆积在溶酶体内，释放不正常的溶酶体酶致亚细胞结构破坏，而糖的代谢无障碍[4]。本型在糖原累积症中相对多见，国内已有多家报道。

肌红蛋白尿系由不同原因引起的急性肌细胞坏死、横纹肌溶解和肌红蛋白从尿中排出所致的综合征。

表2-2-17 糖原累积病的分类和临床特点

本病在高加索人中的总患病率约为1/4万，临床上根据起病年龄和病情程度分为婴儿型、儿童型、晚发型[6]。婴儿型也称为Pompe病，在出生后数周或数月出现全身肌张力低下、无力，呈“布洋娃娃”样表现。肌容积可增加，多见巨舌征。常伴有心脏扩大和肝脏肿大。肺部感染可能诱发呼吸肌无力。病孩常于1岁之内死于心功能和肺功能衰竭。血清CK明显增高。肌电图提示肌源性改变伴纤颤电位、正尖波和肌强直样放电。心电图见P-R间期短，QRS波群高大以及左心室肥大。

儿童型以骨骼肌受累多见，患儿学步晚，步态蹒跚，奔跑困难，易摔倒，部分有腓肠肌肥大，酷似肢带型肌营养不良。呼吸肌早期受累，呼吸衰竭是20～30岁时的常见致死原因。心脏扩大、肝脏肿大以及巨舌较婴儿型少见。血清CK水平常增高。肌电图表现与婴儿型相似。

晚发型酸性麦芽糖酶缺乏症由Hudgson等[7]于1968年首先报道，以后陆续有临床发现。本型多于青春期后起病，以骨盆带肌和躯干肌无力为突出表现，无脏器肿大，临床上极易与LGMD和多发性肌炎混淆。部分患者可突发呼吸肌无力，抢救不及时可致死亡[8]。多数此型患者血清CK水平增高。前臂缺血试验乳酸正常升高，提示磷酸化糖原分解和糖酵解正常。肌电图与婴儿型相似。空泡性肌病为一重要病理特点，借此可与其他多数糖原累积病鉴别，PAS染色阳性，Ⅰ型纤维受损较Ⅱ型纤维为重。组织生化提示细胞中的溶酶体内缺乏酸性麦芽糖酶。

空泡性肌病为一病理学名词，以肌纤维中有空泡而得名，可由多种原因所致。

目前美国FDA已批准MYOZYMER（alglucosidase alfa）治疗本病，该基因重组生物制品含有人类酸性α-葡萄糖苷酶，可通过催化溶酶体内α-1, 4糖苷键和α-1, 6 糖苷键的水解而使糖原降解，促进异常溶酶体消失，可显著防止婴儿型的病情进展[9]。当然，做好遗传咨询，做好携带者的检测和基因治疗为防治本病的根本。

诊断：糖原累积病Ⅱ型。

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点评：目前许多基层医生仅依据患者四肢无力和血清CK增高就轻率地诊断多发性肌炎，这是对肌病缺乏系统认识的结果。与多发性肌炎临床表现类似的肌病很多，建议最好根据肌肉病理来指导诊断和进一步的治疗。

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
作者：徐蔚海 赵重波
页码：416-422
出版：人民卫生出版社