78岁男性患者行走时不慎滑倒，右肩部着地，右肩部疼痛伴活动受限。在医院检查后确诊右肱骨近端骨折，同时合并外科颈骨折。如何力争恢复无痛的肩关节，正常或接近正常的活动度？PHILOS接骨板系统成为理想选择。详见以下病例——

【病例介绍】

患者，男性，78岁。患者于1天前行走时不慎滑倒，右肩部着地，即出现右肩部疼痛伴活动受限，就诊于北京大学人民医院。行X 线检查提示为“右肱骨近端骨折”，遂入院治疗。既往3年前因左肱骨近端骨折于人民医院创伤骨科行左半肩关节置换术；高血压1年，药物控制稳定。查体：右肩关节肿胀，肱骨近端压痛明显，右肩关节因疼痛活动受限。辅助检查：X 线片（急诊）：右肱骨近端骨折（图1‐1‐1）。

图1‐1‐1 术前肩关节正位X 线片（1）右肩关节；（2）左肩关节

【诊断要点】

患者外伤史明确，结合体征及X 线检查，考虑右肱骨近端骨折诊断明确。大结节明显移位，骨折分型为Neer 二部分骨折。同时该患者为老年人，年龄大于70岁，X 线片提示肱骨近端骨小梁结构变细、减少、间隙增宽，骨皮质变薄，考虑该患者同时合并有骨质疏松症，为老年性骨质疏松骨折。

【治疗原则】

患者骨折类型为Neer 分型的二部分骨折，同时患者合并有骨质疏松，分析认为最佳的治疗方案为切开复位内固定。

患者入院完善相关术前检查，无明显手术禁忌，遂于入院4天后在全麻下行右肱骨近端骨折切开复位内固定术。

麻醉成功后，患者取沙滩椅体位（彩图1‐1‐2）。常规碘酒、酒精消毒后铺单。取三角肌、胸大肌间隙入路，长约12cm。依次切开皮肤、皮下组织，分离肌间隙。探查见肱骨近端存在位于外科颈和大结节的骨折线。大结节骨折块向后方移位，移位超过1cm；外科颈骨折为嵌插骨折，无明显移位。复位大结节骨折块，打入克氏针维持复位。取PHILOS（AO）接骨板置于结节间沟的后外侧。逐一钻孔测深后拧入螺钉固定骨折（彩图1‐1‐2）。术中透视见骨折达到解剖复位，接骨板位置及螺钉长短合适。术中被动活动肩关节，各方向活动无受限。逐层关闭伤口，并留置引流管1 根。无菌敷料包扎。手术顺利，麻醉满意，术中出血约100ml。

彩图1‐1‐2 （1）手术体位；（2）植入AO PHILOS接骨板固定骨折

术后无需辅助外固定。术后第2日移除引流管。行X 线检查示：骨折复位满意，内植物位置良好（图1‐1‐3）。随即开始肩关节被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋锻炼。而后逐渐增加被动内旋、内收及外展练习。术后6～8周时复查X 线片，见骨折线模糊后即开始主动功能锻炼，并逐渐增强前屈、旋转及内收锻炼。术后12周开始各个方向上的抗阻力功能锻炼。

图1‐1‐3 术后肩关节正侧位X 线片

【随访结果】

图1‐1‐4 术前肩关节正位X 线片

患者术后1年右肩关节被动活动VAS疼痛评分0分，主动活动VAS疼痛评分1分；患者对手术的满意度评分为9分（0～10分，0分为一点也不满意，10分为绝对满意）。ASES评分80分。Constant 评分75分。HSS评分75分。右肩关节无肌萎缩，无压痛。右肩关节主动前屈110°，被动120°；主动外展110°，被动120°；上臂垂于躯体两侧时主动外旋40°，被动40°；上臂90°外展时主动外旋40°，被动40°；主动内旋L 2水平（拇指所能够到的背侧最高点），被动内旋L 2水平；主动内收45°，被动内收45°。右肩关节外展及前屈肌力Ⅳ级，外旋及内旋肌力Ⅴ级。

【经验教训】

肱骨近端骨折属肩关节周围骨折，在临床上约占所有骨折的5%，在所有的肱骨骨折中占到将近一半。多见于老年人群，女性的发病率为男性的2倍。近年来发病率持续升高，有报道称在未来的30年，其发病率会提高3倍。老年肱骨近端骨折发病率高的主要原因是骨质疏松。骨质疏松和摔倒是导致该部位骨折两个独立的危险因素。该患者既往左侧肱骨近端骨折已行左肩关节置换术，此次右侧肩关节再次出现骨折反映了肱骨近端骨折是老年骨质疏松患者的好发骨折。

本患者为Neer 二部分骨折，术中发现大结节向后方移位超过1cm，验证了我们的术前判断。大结节移位的原因考虑为冈下肌和小圆肌等肩袖外旋肌群牵拉所致。对于单纯的大结节骨折，临床上将大结节解剖复位后使用张力带或螺钉固定即可。其他固定方法包括：在C形臂X 线机透视引导下行空心钉固定；用可吸收螺钉固定；用不可吸收缝线8 字缝合骨块固定等。由于该患者同时合并外科颈骨折，因此我们选择使用肱骨近端解剖锁定接骨板进行固定。

PHILOS接骨板系统是AO 组织于2005年推出的肱骨近端解剖锁定接骨板系统。PHI LOS是proximal humeral internal locking system的首字母的缩写。相比于传统的肱骨近端锁定接骨板系统，其优势在于：①解剖设计，简化手术操作，同时减少了肩峰撞击的危险和对肱二头肌肌腱的干扰；②可通过接骨板整复骨折的移位，减少软组织剥离，保护肱骨头的血供；③减少接骨板与骨面间的压力，保护骨膜和骨折块的血供；④PHILOS接骨板近端最多有9孔，锁定螺钉可在不同方向、多角度固定肱骨头，且锁定螺钉具有较好的抗拉力和锚合力，可防止内固定物松动、拔出；⑤缝合孔有助于接骨板的临时固定，便于肩袖修补。Koukakis 等报道采用PHILOS接骨板治疗20例肱骨近端骨折，结果显示对不同年龄的患者治疗效果都十分满意，术后6个月的平均Constant 功能评分为76分。

在手术中应该充分利用此接骨板的特点。该病例，我们选择的是远端长度为5 孔的PHILOS接骨板，术中在复位骨折后安置接骨板。首先在接骨板远端第一个联合孔的滑动加压孔内打入1枚皮质骨螺钉，将接骨板固定于肱骨近端的同时，利用其解剖外形来判断骨折复位的满意程度。

【专家点评】

肱骨近端骨折属肩关节骨折，其治疗效果直接影响肩关节的生理功能。该部位骨折的治疗目的是力争恢复无痛的肩关节，正常或接近正常的活动度。PHILOS系统除带有锁定功能外，其近端形态与肱骨头更加匹配，手术操作对骨折端及肱骨头血运破坏小，更适宜治疗肱骨近端骨折；同时其坚强的固定效果更加适合于老年骨质疏松患者的肱骨近端骨折，为患者的早期功能锻炼以期更好地恢复肩关节活动度提供了有效保证。

（北京大学人民医院 王天兵 姜保国）

来源：《老年骨质疏松骨折》
作者：沈惠良 姜保国
参编：刘利民 张殿英 王天兵 王宝军
页码：1-4
出版：人民卫生出版社