43岁性,长期伏案工作,2年前无明显诱因出现腰痛,1个月前出现颈痛、肩痛。如何诊治？

主诉:腰部胀痛2年,颈肩部疼痛1个月。

现病史:2年前,患者无明显诱因出现腰部胀痛,久坐、负重后疼痛加重,平躺可缓解,无双下肢疼痛,无尿频、尿急、尿痛,无血尿、脓尿、泡沫尿,无腹胀、腹痛。1个月前,出现颈肩部疼痛,伴颈部活动受限,伴右上肢胀感,无耳鸣、头晕、呕吐、心悸、多汗、四肢麻木及走路踩棉花感等不适,至“中山骨科医院”就诊,建议住院治疗,但患者拒绝。自行治疗,效果不佳,今为求进一步治疗入我科。

既往史:“上腹不适”1年余,曾行腹部CT、胃镜、肠镜等检查未发现异常,余无特殊。
个人史、月经史、婚育史、家族史:无特殊。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 71次/分、R 16次/分、BP 122/74mmHg。
头颅五官:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
颈部:未见异常。
胸部:心率71次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。未扪及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。
神经系统:未见异常。

脊柱及四肢检查:颈椎及双侧椎旁无明显压痛异常、肌紧张,肩胛处叩击痛,右侧明显。叩顶试验、颈椎间孔挤压试验、双侧臂丛牵拉试验、双侧“4”字试验未见异常。棘上、棘间无压痛。双上肢感觉、肌力无明显异常。腰肌不紧张,咳嗽时未见明显异常。腰部压痛叩击痛(+)。直腿抬高试验:左阳性、右阴性。坐骨神经检查压痛,股四头肌肌力对称正常,股二头肌肌力对称正常,拇趾背伸肌肌力双侧对称正常,双下肢感觉对称正常,双下肢肌张力未见明显异常。

辅助检查:入院当天门诊颈椎正侧位+双斜位片:颈椎曲度变直且稍呈反弓,颈椎后缘序列线欠连续,颈椎体未见明显骨质增生征象,颈6/7椎间隙稍变窄,余椎间隙欠均匀,双侧椎间孔未见明显缩小,颈椎轻度退行性改变。

【病史特点】

1.中年女性,起病缓,病程长,腰部胀痛2年,颈肩部疼痛1个月。
2.公务员,长期伏案工作。
3.查体肩胛处叩击痛,腰部压痛叩击痛阳性,直腿抬高试验:左阳性,右阴性,坐骨神经检查压痛。
4.颈椎正侧位+双斜位片提示:颈椎曲度变直且稍呈反弓,颈6/7椎间隙稍变窄,余椎间隙欠均匀。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及相应的处理

(1)颈痛:血常规、尿常规、大便常规、血生化、凝血全套、输血全套、血糖、ANA+ENA谱、体液免疫、颈椎磁共振、神经电生理检查,布洛芬抗炎止痛。

(2)腰痛:血生化、尿常规、心电图、胸片、泌尿系彩超、腰椎磁共振等检查,布洛芬抗炎止痛。

(3)上腹不适:曾于我院行影像学、胃镜、肠镜等检查未发现任何异常,对症治疗。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:血常规、血生化、凝血全套、输血全套、血糖、ANA+ENA谱、体液免疫、尿常规、大便常规、胸片、泌尿系彩超、超声心动图均未见明显异常。红细胞沉降率:27mm/60min。热休克蛋白:76.30ng/ml。血清肿瘤标记物:神经元特异性烯醇化酶25.18ng/ml,细胞角蛋白193.76ng/ml。骨代谢试验:25-羟基维生素D2 3.64ng/ml、总1型胶原氨基端延长肽98.54ng/ml、β-胶原893.10pg/ml、N-端骨钙素45.34ng/ml。心电图:窦性心律,电轴不偏。神经电生理:运动神经:所检双侧正中神经、尺神经,肌皮神经、腋神经cmAP及MCV属正常范围。感觉神经:所检双侧正中神经、尺神经属正常范围。F波:所检左侧正中神经F波出波率稍下降;双侧尺神经F波属正常范围。颈动脉彩超:双颈动脉硬化伴斑块。腹部彩超:肝囊肿(约1cm×1.5cm大小)。颈腰椎磁共振:①颈椎生理曲度呈反弓,颈4-7椎体骨质增生,颈椎各椎间盘变性,颈6-7间盘膨出并左后突出,相应层面硬膜囊受压,左侧椎间孔狭窄,椎管狭窄,前后径约0.8cm。颈段脊髓前缘受压,颈6椎体水平脊髓见线状长T2信号影。②腰椎生理曲度存在,椎体形态及信号未见明显异常,腰4-5椎间盘变性并膨出,硬膜囊受压变窄,黄韧带无明显增厚,脊髓下段及马尾信号及形态未见明显异常,无增粗或变细。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)混合型颈椎病:布洛芬抗炎止痛,联系康复科会诊后建议进行电针、温针、灸法、中医熏疗及牵引治疗。

(2)腰椎间盘突出症:睡硬板床,支撑腰带,余同以上治疗。

(3)肝囊肿:患者肝功能指标均正常,囊肿大小未超过5cm,建议患者门诊随访,1年复查一次腹部彩超。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片。建议患者正确坐姿,避免腰部负重。

【治疗效果】

患者住院治疗3天后,颈肩部、腰部疼痛不适有所缓解,住院治疗7天后,症状明显缓解,于住院10天后出院,全科门诊随访。出院半年后电话随访,患者颈腰部不适未再发。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：5,512-513
出版：人民卫生出版社