27岁未婚女，因痛经3年，进行性加重、发现左侧附件包块1年就医，如何诊治？

病历摘要

患者丁××，27岁，未婚。因痛经3年，进行性加重、发现左侧附件包块1年于2015年1月来我院门诊就诊。

现病史

14岁初潮，4~5天/30天，平素月经规律，3年前出现经期腹痛，并进行性加重，近1年每次月经需服用布洛芬，曾体检B超发现左侧附件小囊肿（大小不详）未处理。今年1月来我院复查，未婚有性生活，工具避孕。

既往史：无其他病史。

家族史：父母健在，无家族遗传病史。

个人史：生于湖北武汉，大学毕业，26岁到深圳工作。

月经生育史：14岁初潮，4~5天/30天，平素月经规律，痛经3年，进行性加重1年，G0P0。

婚姻史：未婚。LMP：2014年12月20日。

妇科检查

外阴发育正常，肛诊：子宫后位，正常大小，子宫后壁未扪及触痛结节。左侧附件可及一直径约4cm大小包块，表面光滑，活动，囊性，无压痛，右附件增厚，无触痛。

辅助检查

1.白带常规正常；血CA125 60.4U/ml，CEA、AFP均正常。
2.B超提示子宫后位，大小53mm×50mm×40mm，轮廓清，子宫肌层回声均匀，子宫内膜厚6mm，左侧卵巢见一42mm×30mm囊肿，囊内均见细小絮状光点，右侧卵巢见28mm×24mm囊肿，囊内见细小絮状光点，B超提示双侧卵巢巧克力囊肿。

门诊诊断

子宫内膜异位症（双侧卵巢子宫内膜异位囊肿）。

诊治经过

患者尚未结婚，要求保守治疗，予口服短效避孕药及桂枝茯苓等中成药治疗，鼓励患者尽快结婚生子，每3~6月门诊复查。

最后诊断

1.子宫内膜异位症。
2.双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。

问题与思考

（一）该疾病的特点和治疗思路

该病例有如下特点：27岁女性，未婚，有性生活。该类患者为生育年龄妇女，1年来出现进行性加重的痛经伴附件包块，B超双附件见2~4cm大小囊肿，囊内均见细小絮状光点，妇科检查包块活动，无触痛，三合诊子宫后壁未扪及触痛结节，血CA125 60.4U/ml，考虑卵巢子宫内膜异位症囊肿可能性大，确诊需术后病理。患者要求药物治疗，拒绝手术，因有避孕需求，给口服避孕药及软坚散结的中成药治疗，定期复查，治疗目的是缓解痛经，延缓病情进展，尽早生育。

（二）如果短时间不能结婚或生育，此类患者该如何处理？

子宫内膜异位症常见的临床表现有痛经、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等，卵巢子宫内膜异位症（OEC）为常见的盆腔内异症类型，约占17%~44%，多发生在育龄期妇女，是年轻女性就诊的常见原因。卵巢囊肿剔除术是卵巢良性肿瘤的主要治疗方法，手术剔除的卵巢巧克力囊肿中，85%带有正常的卵巢皮质组织，常因各级卵泡丢失导致卵巢储备下降。抗苗勒管激素（anti-Mutillerian hormone，AMH）是评估卵巢储备灵敏而稳定的标志物，有学者研究在卵巢囊肿剔除术后3个月，AMH即明显下降，子宫内膜异位囊肿越大，术后AMH的下降幅度越大，双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术后，卵巢储备功能的下降风险增加。92%的卵巢子宫内膜异位囊肿患者在剔除术后卵巢储备受损，而在其他卵巢囊肿的剔除手术中，卵巢储备受损的风险相对较低，故未生育的年轻女性宜选择药物治疗。最近Cochrane文献分析表明，短效口服避孕药预处理3~6个月的效果与GnRHa相仿，但不良反应较少，花费较低，可以选择口服避孕药进行治疗。但异位的子宫内膜具有侵袭、转移等恶性潜能，长期存在有破坏卵巢皮质并有恶变的可能，故应充分告知此类患者其风险，选择药物治疗只是权宜之计，应定期门诊复查，尽快结婚生子，如未避孕半年未孕，则建议腹腔镜手术治疗，可明确诊断，手术同时了解输卵管情况，改善盆腔内环境提高受孕机会。

（三）此类患者是否有恶变可能，如何防止其恶变？

子宫内膜异位症可能发生恶变的高危因素包括：绝经后妇女，尤其是年龄＞50岁者；8年以上子宫内膜异位症病史；体内雌激素水平高或接受雌激素替代治疗者；应用达那唑治疗者；月经初潮早、周期短、绝经晚、孕产次低者；长期接触二英者。子宫内膜异位症患者若出现以下临床状况应高度怀疑恶变：①卵巢子宫内膜异位囊肿直径＞10cm；②异位囊肿包块短时间内明显增大或自发破裂；③盆腔疼痛性质、节律改变；④绝经后新发异位囊肿；⑤治疗后短期复发；⑥彩色超声检查囊肿内有实质性或乳头状结构，病灶内血流丰富；⑦CA125水平异常升高，一般认为＞200kU/L；⑧盆腔磁共振成像显示，T1加权像中强化的囊壁结节及T2加权像中肿块阴影消失，提示子宫内膜异位囊肿恶变。近年来，有关EM恶变的报道逐渐增多，发生率约0.7%~2.5%。尽管卵巢EM恶变的发生率不是很高，一旦恶变将严重影响患者的预后。子宫内膜异位症恶变发生于卵巢者称为EM相关性卵巢癌，主要病理类型包括卵巢子宫内膜样腺癌及卵巢透明细胞癌。子宫内膜异位症恶变而来的卵巢癌往往出现痛经加重，月经改变等症状就诊，能早期发现，分期相对早、分化程度高、患者年轻，生存率通常略高，早期诊断就显得异常重要，应予以足够重视，结合B超、MRI等检查结果综合考虑是否存在恶变，不能排除恶变者则尽早手术。

总结与指导

异位子宫内膜最易侵犯卵巢，约80%累及一侧卵巢，50%累及双侧卵巢，是年轻女性附件包块的常见原因，对病程短，包块小于5cm，未婚育的女性可选择口服避孕药治疗，患者就诊时要告知此病对生育的影响，指导患者做出合理计划尽早婚育，因子宫内膜异位症具有许多恶性肿瘤的生物学特性，与卵巢恶性肿瘤关系密切，在临床上要时刻警惕其潜在的恶变，把预防放在首位，做到早诊断、早治疗，以改善患者预后。

（环球医学编辑：常路）

来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹 姚吉龙
页码：88-89
出版：人民卫生出版社