43岁女性,皮肤苍白1年，心悸、乏力1周。有1年“子宫肌瘤”病史，未予重视及进一步诊治。如何全面诊断及对应处理？

主诉:皮肤黏膜苍白1年，心悸、乏力1周。

现病史:1年前患者发现皮肤黏膜苍白，于当地社区医院查“血常规:血红蛋白(Hb)78g/L、红细胞平均体积(MCV)76.5fl、红细胞平均血红蛋白含量(MCH)19.4pg、红细胞平均血红蛋白浓度(MCHC)g/L”，诊断为“贫血”，治疗2周后病情好转出院，出院后未正规随访。1周前，患者出现心悸、乏力，无呕血、黑便、鼻出血、牙龈出血、晕厥、黑朦、畏寒、发热等不适，于我院门诊急查“血常规:Hb 61g/L、MCV 72.2fl、MCH 19.3pg、MCHC 267g/L”。为进一步诊治入院。

既往史:有1年“子宫肌瘤”病史，未予重视及进一步诊治，余病史无特殊。

个人史:吸烟20年,约10支/日，饮酒8年，约2两/日。

月经及婚育史:初潮年龄13岁，经期5~7天，月经周期约30天，具体末次月经时间不详。近1年月经量多(具体量不详)，有暗红色血块，有痛经。已婚已育，育有1子，身体健康。

家族史:父亲、母亲身体健康，无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 96次/分、R 19次/分、BP 102/80mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺未见异常。
胸部:心率96次/分,律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双肺未闻及干湿啰音。
腹部:腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见明显异常。
皮肤黏膜:苍白。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:Hb 61g/L、MCV 72.2fl、MCH 19.3pg、MCHC 267g/L。

【病史特点】

1中年女性,发现皮肤黏膜苍白1年，心悸、乏力1周。
2.贫血貌,皮肤黏膜苍白。
3.有子宫肌瘤病史，月经量多。
4.无贫血家族史。
5辅助检查:血常规提示小细胞低色素性贫血。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应处理

(1)中度小细胞低色素性贫血:
而常规、尿常规、大便常规及隐血、网织红细胞计数、骨髓细胞学及铁染色、血清铁、总铁结合力、铁饱和度、不饱和铁结合力、血清铁、叶酸、维生素B12检测、肿瘤标记物、肝肾功能、电解质、凝而功能、甲状腺功能、心电图、胸片、心脏彩超、腹部彩超、胃肠镜检查。

(2)子宫肌瘤:妇科彩超、妇科会诊。
(3)烟草瘾:戒烟教育。
(4)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐乳房钼靶摄片、宫颈涂片。

【结果】

辅助检查:血常规:Hb 59g/L，MCV 71.5fl，MCH 19.0pg，MCHC 263g/L。网织红细胞计数：0.008。血清铁2.71μmol/L，铁饱和度3.87%，不饱和铁结合力67.4μmol/L，总铁结合力70.11mol/L。尿常规、大便常规及隐血未见导常。肝肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能全套、叶酸、维生素B12、肿瘤标记物未见异常。骨髓铁染色细胞内外铁均减少。心电图、胸片、心脏彩超、腹部彩超及胃肠镜检查未见明显异常。妇科彩超示:多发子宫肌瘤，较大约11.8cmx7.04cm，绝大部分位于宫腔内，边界清，形态规则。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)重度缺铁性贫血:输血(患者拒绝),营养知识教育，输注铁剂蔗糖铁、维生素C后改为口服铁剂多糖铁复合物胶囊治疗，血红蛋白正常后仍需补铁3~6个月以补足储存铁。
(2)子宫肌瘤:妇科会诊建议择期妇科手术治疗。
(3)烟草瘾:戒烟教育。
(4)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐宫颈涂片，进食富含铁剂的食物。

【治疗效果】

患者住院1周后复查Hb 78g/L，住院2周后复查Hb 109g/L，并转入妇科行子宫肌瘤手术治疗，出院后在全科门诊继续口服铁剂多糖铁复合物胶囊治疗。3个月后复查Hb 110g/L。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,479,481
出版：人民卫生出版社