57岁女性，3年前出现阴道少量点滴出血。2年前阴道镜及防癌涂片示：慢性宫颈炎，CINⅢ期。遂入医院就诊，妇科检查示：子宫萎缩，无压痛，宫颈糜烂，3点有一接触性出血点，双侧附件无明显异常。2年前在硬膜外麻醉下行全子宫双附件切除术，术后病理发现癌变……

基本情况

【病史摘要】

患者，女，57岁，身高162cm，体重62kg，体表面积1.68m2。患者于3年前出现阴道少量点滴出血。2年前阴道镜及防癌涂片示：慢性宫颈炎，CINⅢ期。遂入医院就诊，妇科检查示：子宫萎缩，无压痛，宫颈糜烂，3点有一接触性出血点，双侧附件无明显异常。2年前在硬膜外麻醉下行全子宫双附件切除术。术后病理示：（子宫）内膜样腺癌Ⅱ级，侵及全层，侵及一侧卵巢，宫颈（慢性炎症）及其他附件未见癌累及。术后按紫杉醇＋奈达铂方案化疗4周期，过程顺利。2个月前患者复查CT提示双肺内占位、腹膜后占位，考虑转移，开始给予化疗，方案为“吡柔比星60mg d1＋顺铂40mg d1～3”。今入院行下一周期化疗。患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时查血常规：白细胞计数5.8×109／L，红细胞计数3.17×1012／L，血红蛋白88g／L，中性粒细胞计数3.9×109／L，血小板计数247×109／L。查血生化：谷丙转氨酶8U／L，谷草转氨酶17U／L，肌酐83μmol／L，尿素氮4.7mmol／L，尿酸283μmol／L。心电图正常。

体格检查：体温36.3℃、脉搏61次／分、呼吸20次／分、血压126／72mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。下腹部见长约15cm的手术瘢痕，愈合良好。

【诊断】

子宫内膜样腺癌（Ⅳ期）。

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

应密切关注多柔比星所致的心脏毒性，建议检测基础心电图，并在用药期间和用药后即刻做心电图随访；询问患者是否有口腔烧灼感，如出现症状时应与医师讨论是否是多柔比星引起的，并考虑是否继续使用多柔比星。同时关注顺铂所致的肾毒性。为预防肾毒性，用前12小时静脉滴注等渗葡萄糖注射液2000ml，顺铂使用当日输等渗盐水或葡萄糖注射液3000～3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米（速尿），每日尿量2000～3000ml，以降低顺铂血药浓度，增加其肾脏清除率；治疗过程中注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。

2﹒用药教育

①速溶型注射用盐酸多柔比星可使尿液呈红色，应告知患者无须惊慌；②顺铂化疗前1日，药师交代患者一定要大量饮水，超过2L；③药师应对患者进行健康教育，交代其出院后需定期复查血象，如有特殊不适应随诊；④应告知患者多柔比星会引起不同程度的脱发，但停止化疗后一般可再生新发。

总结分析

1﹒化疗方案评价

子宫内膜癌是继宫颈癌之后第二个最常见的妇科恶性肿瘤，占女性生殖系统恶性肿瘤的15%～20%，少数患者（约12%）就诊时已是晚期。GOG曾进行过4项Ⅲ期随机研究来验证联合化疗在晚期癌症的效果，其中AP方案是较高的一个。患者心电图未见异常，肾功能正常，使用AP方案合理可行。

2﹒化疗药物的器官毒性

多柔比星最重要的不良反应为心脏毒性，可表现为心动过缓，包括室上性心动过缓和心电图改变，建议常规监测心电图，对已有心功能损害的患者需格外注意，累积剂量超过450～500mg／m2时须特别小心，超过该剂量水平时，发生不可逆性充血性心力衰竭的危险性大大增加。累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：225-227
出版：人民卫生出版社