34岁女性，已婚8年，子宫腺肌病治疗术后5年余，至今未孕。来医院要求行腹腔镜手术以解决生育问题，如何处理？

患者：女性，34岁。
主诉：已婚8年，子宫腺肌病治疗术后5年余，至今未孕。
现病史：患者已婚8年，婚后未避孕，2010年3月因子宫腺肌病（在北京某医院）行高强度聚焦超声治疗；2011年10月因子宫腺肌病行高强度聚焦超声二次治疗。治疗后于2013年3月复查超声：子宫：8.3cm×7.4cm×6.8cm，右后壁、右侧壁肌层回声不均匀，明显增厚，内伴多个小无回声，最厚处约5.2cm，提示子宫腺肌病声像。2014年4月再次复查超声：子宫：8.0cm×8.3cm×7.0cm，形态饱满，后壁较前壁明显增厚，前壁厚约1.8cm，后壁厚约5.1cm，后壁内回声增粗增强不均匀，可见多个点状强回声，提示：子宫体积增大、回声不均匀伴钙化点，符合子宫腺肌病HIFU术后表现。2015年3月盆腔MRI，影像学意见：子宫腺肌病改变。2015年3月超声：子宫：9.7cm×8.8cm×7.9cm，肌层回声实性不均，点状回声增多增强，后壁为著，厚约5.9cm。化验血常规：Hb 93g/l，HCT29.5%。今来院要求行腹腔镜手术以解决生育问题。
既往史：否认肝炎、结核等传染病病史。否认高血压、糖尿病等病史。
月经婚育史：既往月经不规律，6～7天/15～40+天，月经量偏多伴血块，有痛经，轻度。G1P0：2009年7月“孕24周双胎妊娠伴大量出血，一胎胎死宫内”行剖宫产术，术后另一胎儿亦死亡。
家族史：否认家族性疾病及遗传病病史。
个人史：无特殊，否认药物过敏史。
体格检查：心、肺、腹检查无异常。
妇科检查：外阴：已婚型，阴道：畅，子宫颈：光滑，子宫：后位，如孕10～11周大小，球形增大饱满，活动一般，无压痛，双侧附件未扪及。

知识要点评析：

Q：如考虑子宫腺肌病，妇产科所做辅助检查是否不够全面？
A：此患者检查充分，诊断明确：①继发不孕；②子宫腺肌病；③贫血；④子宫腺肌病HIFU术后；⑤剖宫产史；⑥不良孕产史。

Q：此患者有多次子宫手术治疗史，子宫腺肌病较重，要求行腹腔镜手术，是否可行？
A：患者有三次子宫手术史：子宫腺肌病高强度聚焦超声治疗二次，剖宫产一次；加之子宫腺肌病病变多为弥漫性，界限不清，几乎不可能彻底切除或者清除病灶。患者现子宫腺肌病病情较重，手术风险很大，甚至有子宫切除之忧，故不建议行腹腔镜手术。

Q：患者的生育问题应如何解决？
A：患者34岁，年龄偏大，生育要求迫切，建议选择GnRH-a药物治疗3～6个月，待子宫缩小至接近正常大小后，积极行IVF-ET，以提高受孕率。

知识点评析：

子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性疾病。被认为是雌激素依赖性疾病，子宫腺肌病常合并难治性不孕。单纯子宫腺肌病患者目前的治疗方法有：药物治疗[促性腺激素释放激素激动剂即GnRHa、孕三烯酮、米非司酮、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、甲氨蝶呤（MTX）、介入治疗（子宫动脉栓塞术（UAE）、腹腔镜下子宫动脉阻断术、高强度聚焦超声治疗）、手术与药物联合治疗，手术治疗（因子宫腺肌病病变多为弥漫性，界限不清，几乎不可能彻底切除或者清除病灶，故需再结合药物治疗）。此患者已采取2次介入治疗，又有剖宫产史，此次手术不宜贸然进行，宜采取GnRH-a药物治疗。将子宫控制接近正常大小后（子宫体积的恢复是子宫腺肌病合并不孕患者获得妊娠的基础）应尽快做IVF-ET解决生育问题。

（李连芳）

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《妇科内分泌病例评析》
作者：阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)
页码：58-60
出版：人民卫生出版社